Cassazione Penale Sentenza n. 7667/19 – Responsabilità medica – Nello specifico della responsabilità per colpa medica, si è anche condivisibilmente affermato che qualora sussistano, in relazione a pluralità di indagini svolte da periti e consulenti, tesi contrapposte sulla causalità materiale dell’evento, il giudice, previa valutazione dell’affidabilità metodologica e dell’integrità delle intenzioni degli esperti, che dovranno delineare gli scenari degli studi e fornire adeguati elementi di giudizio, deve accertare, all’esito di una esaustiva indagine delle singole ipotesi formulate dagli esperti, la sussistenza di una soluzione sufficientemente affidabile, costituita da una metateoria frutto di una ponderata valutazione delle differenti rappresentazioni scientifiche del problema, in grado di fornire concrete, significative ed attendibili informazioni idonee a sorreggere l’argomentazione probatoria inerente allo specifico caso esaminato. Altrimenti potendo concludere per l’impossibilità di addivenire ad una conclusione in termini di certezza processuale.
FATTO E DIRITTO: I medici B. F., R. R., N. C., D. R., B. E. e G. C. venivano rinviati a giudizio dinanzi al Tribunale di Piacenza per rispondere: • del delitto p, e p. dagli artt. 113, 589 c.p. perché, con apporti di coopera- :- zione causale differenti, nella loro qualità di sanitari in servizio presso il Reparto di Chirurgia dell’Ospedale civile di Piacenza, cagionavano la morte del paziente B. per colpa consistita in negligenza, imprudenza ed imperizia e mancato rispetto delle regole dell’arte medica. In particolare: • B. F., quale medico in servizio presso il reparto di chirurgia dell’Ospedale di Piacenza, effettuava una consulenza chirurgica alle ore 03,30 del 30.1.2013 e, di fronte ad un paziente che presentava un chiaro ed indiscutibile quadro di addome acuto, ometteva per imperizia e negligenza di prescrivere una TAC addominale da espletarsi in termini di urgenza che, con ragionevole certezza avrebbe individuato il quadro performativo (sicuramente già in atto) e quindi imposto l’approccio chirurgico da espletarsi nel minor tempo possibile; • R. R., quale medico in servizio presso il reparto di chirurgia dell’Ospedale di Piacenza, ometteva di valutare adeguatamente le segnalazioni anamnestiche, la consulenza chirurgica espletata alle ore 3,30 del 30.1.2013, nonché la sintomatologia ed i segni clinici che presentava il B. al momento della visita a cui ella stessa lo sottoponeva, non diagnosticando per imperizia e negligenza l’incipiente peritonite malgrado l’esistenza di sintomi univoci che dovevano indurre il medico a sospettarne l’esistenza; quindi, disponeva alle ore 9,30 del 30.1.2013 che venisse effettuata una TC addome urgente, omettendo per negligenza di sollecitarne l’esecuzione e chiederne la refertazione; TC che, se tempe- stivamente eseguita, avrebbe potuto evidenziare la presenza della perforazione e della peritonite e, quindi, avrebbe reso possibile un adeguato intervento chirurgico che, secondo la corretta regola scientifica, avrebbe permesso la sopravvivenza del paziente; • R. R., N. C. e D. R., quale medici in servizio presso il reparto di chirurgia dell’Ospedale di Piacenza, per negligenza ed imperizia omettevano di valutare gli esiti della TC (eseguita alle ore 16,00 del 30.1.2013), che evidenziavano la presenza “di aria libera in addome e di un quadro compatibile con perforazione di ansa del piccolo intestino”, visitando il paziente soltanto alle ore 18,00 ed omettendo, anche dopo la visita, per negligenza, imperizia ed imprudenza, l’immediato intervento chirurgico o, comunque, la segnalazione della immediata necessità dello stesso; • G. C. e B. E., perché, quale medici in servizio presso il reparto di chirurgia dell’Ospedale di Piacenza, dopo avere sottoposto il B., tra le ore 22,20 del 30.01.2013 e le ore 00,35 dei 31.1.2013 ad intervento di laparotomia esplorativa con resezione diverticolo di Meckel perforato, lisi di aderenze e lavaggio addominale, per negligenza, imperizia ed imprudenza non monitoravano adeguatamente il decorso post operatorio, ed in particolare nonostante l’alterazione anatomica dei tessuti endoaddominali riscontrata durante l’intervento chirurgico, nonostante le perdite ematiche intraoperatorie, nonostante la presenza di liquido ematico o siero ematico nei drenaggi addominali all’uscita dalla sala operatoria ed il persistente dolore addominale rendessero di per sé probabile l’insorgenza di una complicanza di natura emorragica nell’immediato post-operatorio, omettevano l’effettuazione di indagini ematochinniche finalizzate a valutare l’entità delle perdite ematiche e che avrebbero potuto consentire di evidenziare precoce- mente l’anemizzazione ed effettuare tempestivamente un nuovo intervento chirurgico che avrebbe permesso in primo luogo di accertare da dove avesse origine il sanguinamento e, quindi, di bloccare l’emorragia in atto. Dette condotte colpose cagionavano il decesso del B., che si verificava alle ore 4,00 del 31.1 .2013 presso l’Ospedale Civile di Piacenza a causa di uno shock “complesso”, ovvero sia di uno shock settico, secondario alla peritonite da perforazione di un diverticolo di Mechel, sia di uno shock emorragico sviluppatosi nel post-operatorio. In particolare, la negligente ed imperita gestione del paziente ed i gravi ritardi diagnostici e terapeutici, non giustificati da alcun problema tecnico di speciale difficoltà, nel periodo compreso tra le ore 03,30 e le ore 22,20 dei 30.01.2013, compromettevano le condizioni del B., con progressione della reazione peritoneale alla perforazione e, di conseguenza, con aggravamento del quadro clinico generale ed in particolare del processo settico addominale, così cagionando un contestuale interessamento sistemico secondario alla sepsi ingravescente, mentre il negligente ed imperito controllo del paziente nella fase post-operatoria (iniziata alle ore 0,40), cori una scorretta interpretazione dei sintomi mostrati, nonché l’omessa indagine in relazione alle complicanze intervenute a seguito dell’intervento chirurgico, cagionavano uno shock emorragico. In Piacenza in data 31 gennaio 2013 Nell’ambito del medesimo processo – ma qui non rileva trattandosi di imputazione per cui c’è stata assoluzione sin dal primo grado, mai impugnata- venivano anche contestati a Z. A., medico anatomopatologo in servizio presso il Dipartimento di Patologia Clinica dell’Ospedale di Piacenza, esecutore in data 1/2/2013 del riscontro diagnostico autoptico ex art. 37 del, dpr 28511990 (e dunque pubblico ufficiale ex art, 357 c.p.), i delitti p. e p. dagli artt. 365 e 328 c.p. perché, nella qualità, pur trovandosi in condizioni di sospettare che la morte di B. A. fosse dovuta a delitto per il quale si debba procedere d’ufficio, ometteva di sospendere le operazioni e di darne immediata comunicazione all’autorità giudiziaria, così violando le disposizioni di cui all’art. 39 dpr 28511990. non- ché rifiutava atti (la comunicazione alla Autorità Giudiziaria e la sospensione del riscontro) del proprio ufficio che per ragioni di giustizia dovevano essere compiuti senza ritardo. I profili di colpa rispettivamente addebitati ai medici sono sostanzialmente tutti di tipo omissivo. La Corte territoriale ha già argomentatamente confutato tutte queste doglianze, con una motivazione priva di aporie logiche e corretta in punto di diritto con la quale, in concreto, le pp.cc. ricorrenti non si confrontano. La Corte bolognese non ha ritenuto di rinvenire nel complesso compendio probatorio, comprensivo anche dei contributi forniti dalle parti civili tramite una propria consulenza, elementi idonei a dotare una eventuale pronuncia affermativa della penale responsabilità degli imputati di una forza persuasiva della motivazione superiore a quella della sentenza impugnata, e soprattutto tale da far cadere “ogni ragionevole dubbio”. Sul punto, peraltro, ritiene il Collegio che vadano spese alcune considerazioni. Al di là del fatto che la Corte territoriale appare aver fatto buon governo dei principi sanciti da questa Corte in tema di valutazione della prova scientifica -su cui ci si soffermerà di qui a poco- i giudici del gravame del merito si sono posti giustamente il problema che, per ribaltare una pronuncia assolutoria in primo grado occorrevano delle evidenze probatorie che le consentissero di offrire la c.d. motivazione rafforzata. Costituisce, infatti, ius receptum della giurisprudenza di questa Corte di legittimità che non sarebbe stata sufficiente cioè una diversa valutazione caratterizzata da pari o addirittura minore plausibilità rispetto a quella operata dal primo giudice, ma occorreva che la sentenza di appello avesse una forza persuasiva superiore, I 2 tale da far cadere ogni ragionevole dubbio, in qualche modo intrinseco alla stessa situazione di contrasto. Com’è stato analiticamente ribadito in un recente, condivisibile, arresto di questa Corte (sez. 2, n. 677 del 10.10.2014 dep. il 12.1.2015, Di Vincenzo, rv. 261556) la radicale riforma, in appello, di una sentenza di assoluzione non può essere basata su valutazioni semplicemente diverse dello stesso compendio probatorio, qualificate da pari o persino minore razionalità e plausibilità rispetto a quelle sviluppate dalla sentenza di primo grado, ma debba fondarsi su elementi dotati di effettiva e scardinante efficacia persuasiva, in grado di vanificare ogni ragionevole dubbio immanente nella delineatasi situazione conflitto valutativo delle prove. Nello specifico della responsabilità per colpa medica, si è anche condivisibilmente affermato che qualora sussistano, in relazione a pluralità di indagini svolte da periti e consulenti, tesi contrapposte sulla causalità materiale dell’evento, il giudice, previa valutazione dell’affidabilità metodologica e dell’integrità delle intenzioni degli esperti, che dovranno delineare gli scenari degli studi e fornire adeguati elementi di giudizio, deve accertare, all’esito di una esaustiva indagine delle singole ipotesi formulate dagli esperti, la sussistenza di una soluzione sufficientemente affidabile, costituita da una metateoria frutto di una ponderata valutazione delle differenti rappresentazioni scientifiche del problema, in grado di fornire concrete, significative ed attendibili informazioni idonee a sorreggere l’argomentazione probatoria inerente allo specifico caso esaminato. Altrimenti potendo concludere per l’impossibilità di addivenire ad una conclusione in termini di certezza processuale. Orbene, il percorso motivazionale dei giudici del merito appare conforme ai sopra ricordati principi. Viene rilevato che il collegio peritale, che ha preso visione delle immagini fotografiche eseguite dall’anatomopatologo, ha inequivocabilmente affermato che il paziente, come già rilevato dal dott. Z. in sede di indagine autoptica, era affetto da “coronarosclerosi grave con subostruzione superiore al 90% del ramo discendente anteriore, in associazione ad ampio focolaio di miocardiosclerosi trans murale e lieve ipertrofia ventricolare sinistra”, era cioè un cardiopatico grave, situazione che di per sé espone a elevato rischio in caso di sottoposizione ad intervento chirurgico, onde i periti nella loro relazione hanno identificato la causa di morte del B. in un’acuta insufficienza cardiorespiratoria dovuta ad una grave e misconosciuta coronaropatia, ribadendo in dibattimento il loro convincimento che quell’ evolversi molto rapido del peggioramento delle condizioni del paziente è imputabile “nell’altissima percentuale” al fatto che si trattava di un paziente gravemente coronarico che ha subito di necessità un intervento chirurgico, di per sé di medio-bassa chirurgia„ e che il comportamento dei medici è stato corretto. Quanto al fatto che il paziente lamentasse dolore addominale e fosse molto pallido dopo l’intervento, i periti si sono stupiti dell’importanza attribuita a tali sintomi, da ritenersi normali dopo una operazione chirurgica, ed hanno altresì precisato che il dolore non è legato in nessun modo all’emiperitoneo. Particolarmente significativo ad avviso della Corte territoriale, perché impedisce di individuare elementi idonei a giustificare il rovesciamento del verdetto assolutorio di primo grado secondo i canoni giurisprudenziali dianzi citati, è il fatto che in dibattimento attraverso l’esame dei periti, e su domanda della stessa difesa di parte civile, è emerso che in un momento di poco antecedente rispetto al decesso del paziente fu effettuato sul medesimo un elettrocardiogramma, e che i parametri cardiaci emersi da tale esame non deponevano per una patologia cardiaca in atto, ciò che evidenzia ulteriormente l’assoluta repentinità dell’evoluzione drammatica del quadro clinico del paziente, aggravatasi del tutto improvvisamente tanto che dal momento in cui egli cominciò a manifestare sintomi allarmanti a quando fu chiaro ai medici che non potevano fare più nulla per salvarlo passò pochissimo tempo. La logica conclusione della Corte territoriale è che non vi fosse alcuna possibilità di una interpretazione alternativa del compendio probatorio in grado di giustificare la pronuncia di una sentenza affermativa di responsabilità degli imputati dotata di una forza persuasiva superiore a quella espressa dalla motivazione della pronuncia assolutoria, e tale da portare al superamento di “ogni ragionevole dubbio”.
