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Cassazione Civile Sentenza n. 6688/18 – Responsabilità medica – Adempimento dell’obbligo di informazione

Cassazione Civile Sentenza n. 6688/18 – Responsabilità medica – Adempimento dell’obbligo di informazione  – Il referto scritto non esaurisce il dovere del medico in quanto rientra negli obblighi di ciascun medico, come statuito nel codice deontologico, il fornire al paziente tutte le dovute spiegazioni sul suo stato di salute, tenendo peraltro conto… anche delle capacità di comprensione dell’interlocutore, per cui per il radiologo “il suo lavoro di comunicazione non può e non deve esaurirsi solo tramite quel referto”, “strumento comunicativo in linguaggio tecnico”. “Nel caso, quindi, in cui un medico effettua un esame diagnostico entrando in diretto contatto con il paziente – come nell’ipotesi, per esempio, di un’ecografia o di una radiografia -, stilare un referto in termini scientifici sul suo risultato non è adempimento dell’obbligo di informazione, bensì adempimento, nella parte conclusiva, dell’obbligo di effettuazione dell’esame. Non potendosi certo ritenere che, per quanto già rilevato, l’obbligo di informazione • debba investire esclusivamente la sottoposizione a trattamenti terapeutici, in quanto include anche i risultati diagnostici, comprese per logica le correlate conseguenze di essi, • l’informazione in termini non professionalmente criptici bensì adeguati alle conoscenze e allo stato soggettivo del paziente del significato del referto nonché delle conseguenze che se ne dovrebbero trarre – individuate, logicamente, pure sul piano temporale – in termini ulteriormente diagnostici e/o terapeutici costituisce il presupposto per l’esercizio del diritto di autodeterminazione del soggetto esaminato, id est il presupposto delle sue scelte successive. Un’informazione incompleta, al pari di una informazione assente, lede pertanto tale diritto del paziente; ed incompleta non può non essere un’informazione che non spieghi le caratteristiche di gravità o di rischio di gravità di quanto riscontrato, e che non segnali la presenza di un’eventuale urgenza in modo specifico e ben percepibile, in considerazione anche delle sue conoscenze scientifiche, dal paziente. In conclusione, la corte territoriale ha “atrofizzato” gli obblighi professionali del medico C. nell’effettuazione della prestazione – nel senso di esatta diagnosi e di esatta individuazione di quanto conseguentemente sarebbe occorso -, non prendendo in considerazione l’obbligo informativo del suo risultato alla paziente, obbligo che non si adempie mediante una illustrazione tecnica e atemporale, ma deve consistere in una traduzione della diagnosi al livello di conoscenza scientifica del paziente sia sotto l’aspetto del significato • intrinseco, sia sotto il conseguente aspetto dei limiti temporali entro cui effettuare ulteriori iniziative diagnostiche o iniziative terapeutiche, ovvero ulteriori scelte da parte del paziente”.

FATTO E DIRITTO: Con atto di citazione notificata il 7 febbraio 2005 A. F. e G. M. – genitori di A. R. F. -, E. C. – di lei coniuge -, G. C. e A. C. – suoi figli minorenni, rappresentati dal padre E. C. N. F., L. F. e M. F. – suoi fratelli – convenivano davanti al Tribunale di Larino l’Asl n.4 Basso Molise, esponendo che, presso una sua struttura ospedaliera, il 15 luglio 2000 A.R. F. si era sottoposta ad un esame eco-mammario, per cui l’ecografista dottor F. C. aveva rilevato nella zona mammaria formazioni debolmente ipoecogene ed anecogene, consigliandola di effettuare un completamento diagnostico con mammografia e consulenza senologica. In data 27 ottobre 2001 la F. aveva poi eseguito un esame eco-mammario ed una mammografia: ancora lo stesso ecografista C., visti gli esiti, le aveva consigliato una valutazione chirurgica ed un’eventuale prosecuzione diagnostica. In data 13 novembre 2001 ella era stata visitata dal dottor R. C., radiologo, che le aveva suggerito un controllo dopo che fossero trascorsi sei mesi. In realtà cinque mesi dopo, nell’aprile 2002, ella veniva ricoverata nella stessa struttura ospedaliera e le era diagnosticato un carcinoma mammario metastizzato, di cui poi moriva il 1 novembre 2003. Attribuendo quindi ai due suddetti medici inidonea condotta professionale, gli attori chiedevano all’Asl convenuta il risarcimento dei conseguenti danni. Essendosi costituita l’Asl, per quanto qui interessa resistendo, ed essendo stata espletata una consulenza tecnica d’ufficio, il Tribunale, con sentenza n. 373/2009 accoglieva parzialmente la pretesa attorea, ritenendo responsabile l’Asl per la condotta del C., e condannandola pertanto a risarcire il vedovo e i figli jure hereditatis per il danno da perdita di chance subito dalla F. e per il danno morale – ritenendo sussistente il reato di lesioni colpose -, in via equitativa determinando il relativo quantum; la condannava altresì a risarcire tutti gli attori del danno morale jure proprio subito per perdita della loro congiunta. Avendo proposto appello principale l’Asl n.4 Basso Molise in liquidazione e appello incidentale E. C., G. C., A. C. nonché N. F. L. F. e M. F., la Corte d’appello di Campobasso, dopo avere disposto un’ulteriore consulenza tecnica d’ufficio, li rigettava entrambi con sentenza dell’8 aprile-15 luglio 2014. L’Asl premette nel suo ricorso che nelle conclusioni dell’atto di citazione gli attori avevano concluso per “accertare e dichiarare la sussistenza della responsabilità” della convenuta “concretizzatasi in una condotta omissiva” dei sanitari che avevano curato la loro congiunta, e pertanto condannare la convenuta stessa a pagare agli attori determinate somme, indicate appunto in seguito, “a titolo di risarcimento di tutti i danni sofferti”, sia jure hereditario sia jure proprio. E premette altresì l’Asl che nell’atto d’appello essa aveva lamentato la violazione, da parte del Tribunale, del principio di corrispondenza fra chiesto e pronunciato, perché era stato concesso “un risarcimento dei danni connessi alla perdita di chance (quale?)” laddove gli attori “avevano agito in giudizio solo per ottenere il risarcimento dei danni connessi alla morte del congiunto” (non si può non rilevare che, se fosse stato realmente così, non sarebbe stato chiesto, nelle conclusioni dell’atto di citazione, il risarcimento di alcun danno jure hereditario). Il giudice di primo grado “mutava d’imperio il fondamento della domanda attorea” assumendo che la paziente, se la diagnosi fosse stata tempestiva, “avrebbe, con elevato grado di probabilità, beneficiato di un incremento in termini di sopravvivenza” e concludendo quindi che tale danno, “mai richiesto dagli attori” però, poteva essere qualificato perdita di chance, al cui risarcimento l’attuale ricorrente veniva quindi condannata. A questo punto deve vagliarsi l’unico motivo del ricorso incidentale, che attiene alla correttezza della identificazione, da parte della corte territoriale, delle fattispecie astratte invocate dalle domande risarcitorie attoree in cui quindi sussumere, con esito positivo o negativo, quelle accertate in concreto nel caso in esame. Nella premessa descrittiva dello svolgimento processuale, specificamente il ricorso afferma che nell’atto introduttivo del giudizio di primo grado “si spiegava che il decesso si verificava per esclusiva responsabilità del personale medico”, a tal fine essendo stato allegato un parere medico-legale “dal quale si evinceva in modo inconfutabile la superficialità con cui i Sanitari della Struttura avevano gestito la malattia” dato che, “sin dal primo accertamento (15. 07. 2000), si palesava una realtà anatomica che imponeva da sola l’ulteriore approfondimento diagnostico, con conseguente ricovero immediato”, laddove invece il C. “consigliava con tutta tranquillità e…, senza dare alcun termine indicativo di scadenza, un “generico” completamento diagnostico con mammografia e successiva consulenza senologica”: e ciò assumeva “un’importanza fondamentale, in quanto, nel momento in cui la malattia neoplastica fosse stata diagnosticata per tempo, questa poteva essere ancora localizzata e non avere invaso i linfonodi, una delle vie di metastizzazione”. Pertanto specificamente con il primo motivo d’appello censuravano il comportamento del C. “che aveva l’obbligo indiscusso di prospettare alla paziente, in considerazione della sua giovane età, quell’approfondimento diagnostico immediato che avrebbe comportato già in questo primo momento la diagnosi, consentendo certamente un trattamento chirurgico appropriato, che, se non certamenter -”’ risolutore, avrebbe determinato una ben più lunga sopravvivenza”, laddove il C. non aveva portato a conoscenza della paziente “la notevole gravità della situazione”, per di più non rilevando (come successivamente anche nella sua seconda visita) la presenza di adenopatie ascellari. E allora, dopo quanto esposto, il motivo censura la ricostruzione del giudice d’appello richiamando in sintesi i dati sopra riassunti – tra cui il rilievo del c.t.u. di secondo grado che, se la diagnosi fosse stata completata, come era presumibilmente possibile, nel luglio 2000, un trattamento chirurgico “sarebbe potuto essere addirittura risolutore, e comunque avrebbe determinato una ben più lunga sopravvivenza” – e affermando che il C. “doveva mettere al corrente la paziente del grave pericolo in cui poteva versare, se non avesse eseguito nell’immediatezza i dovuti controlli”, e avrebbe dovuto al contempo indirizzarla “ad una visita specialistica urgente”, considerato che “il referto scritto non esaurisce il dovere del medico in quanto rientra negli obblighi di ciascun medico, come statuito nel codice deontologico, il fornire al paziente tutte le dovute spiegazioni sul suo stato di salute, tenendo peraltro conto… anche delle capacità di comprensione dell’interlocutore”, per cui per il radiologo “il suo lavoro di comunicazione non può e non deve esaurirsi solo tramite quel referto”, “strumento comunicativo in linguaggio tecnico”: eppure il C. non aveva comunicato alla paziente “nessuna urgenza”, vista anche la condotta successiva di quest’ultima. Il C. consigliava successivi esami senza indicare un termine entro il quale effettuarli, ovvero non allarmava la paziente, consigliandole invece “con tutta tranquillità e senza alcun termine indicativo di scadenza un completamento diagnostico con mammografia e successiva consulenza senologica che rappresentavano semplici esami di routine”. In tal modo la diagnosi del C. sarebbe risultata errata e superficiale, in quanto formulata senza disporre ed eseguire tempestivamente accertamenti assolutamente necessari. Le conseguenze dell’errore diagnostico/terapeutico nel caso del malato terminale sono state ben specificamente descritte da Cass. sez. 3, 18 settembre 2008 n. 23846, e si incentrano proprio sulla perdita della qualità di vita, tanto sotto il profilo degli interventi palliativi quanto sotto quello della gestione di sé stessa da parte della persona malata nei limiti delle sue concrete capacità psicofisiche. In questa situazione non è ravvisabile la perdita di una possibilità proiettata nel futuro nel senso di futuro miglioramento della propria condizione, bensì la mancata fruizione di quel che, se la condotta del sanitario fosse stata corretta, la persona avrebbe potuto appunto continuare a fruire, giacché a ben guardare la c.d. qualità della vita è un sinonimo di vita normale/ordinaria, in cui appunto una persona non sia afflitta da gravissimi dolori fisici, possa sufficientemente avvalersi del proprio corpo e sia autodeterminante nelle sue scelte. Il danno che subisce il malato terminale non attiene quindi al mancato conseguimento di qualcosa che il soggetto non ha mai avuto sotto il profilo della mera possibilità di ottenerlo, bensì concerne la lesione di diritti relativi a beni che il soggetto già aveva – il diritto alle cure palliative per mantenere il fisico in uno stato sensorialmente tollerabile, il diritto all’esercizio delle proprie capacità psicofisiche e alla conseguente gestione libera e consapevole di sé stesso – e di cui la condotta medica lo ha privato. La situazione della F., infatti, ad un certo punto ha superato un discrimen: da persona affetta da una grave patologia oncologica, potenzialmente mortale, a persona affetta da una patologia oncologica concretamente mortale, id est malata terminale. Entrambi i danni erano stati quindi, ovviamente, illustrati nell’atto di citazione, in quanto il riferimento (sorretto dall’allegata consulenza di parte) alla radicalmente incompleta informazione del C. alla paziente, pur trovandosi dinanzi ad un caso che necessitava urgente approfondimento, se non addirittura al suo mancato immediato ricovero per il quale il C.- che non operava in un ambulatorio, bensì in una struttura ospedaliera – avrebbe potuto attivarsi, lasciava intendere ictu °culi che i parenti della F. prospettavano proprio una perdita di possibilità di sopravvivenza, da intendere in senso assoluto – guarigione – oppure in senso relativo, cioè per un congruo numero di anni (la già più volte citata c.d. lungo- sopravvivenza). Se, infatti, il C. avesse informato la paziente che poteva essere sull’orlo di un baratro – nel quale però non era ancora precipitata – , e tanto più se egli si fosse attivato per un suo immediato ricovero nella struttura dove l’aveva visitata o in altra struttura per approfondire l’accertamento diagnostico, secondo la prospettazione attorea si sarebbe .. giunti in breve ad un trattamento chirurgico che le avrebbe probabilmente ben allungato la vita, anche non vi fosse certezza che l’avrebbe proprio guarita. Si ritorna, così, a quel che più sopra si era già definito il nucleo della questione apportata dal ricorso incidentale: il suo motivo adduce – non a caso prospettando nella rubrica violazione anche degli articoli 1176 e 1218 c.c. – che il C. è stato inadempiente, quale medico, al suo obbligo di informazione verso la paziente in ordine alla intensità del rischio in cui si trovava e alla conseguente urgenza dell’approfondimento diagnostico che pur le consigliava (sulla responsabilità da contatto sociale assimilabile alla contrattuale che, all’epoca, era configurabile per il C. rispetto alla F.). In realtà, l’obbligo di una informazione del paziente da parte del medico che sia effettuata in modo completo e con modalità congrue caratterizza la professione sanitaria, più che logicamente dato che il medico ha come oggetto della sua attività un corpo altrui. La giurisprudenza di questa Suprema Corte ha sviluppato il concetto della necessaria informazione non solo riguardo alla decisione di sottomettersi ai trattamenti proposti dal medico – il cosiddetto e ben noto “consenso informato” – ma altresì laddove la conoscenza concerne risultati diagnostici così da costituire il presupposto dell’esercizio del diritto di autodeterminazione in ordine a scelte successive della persona-paziente (sotto quest’ultimo profilo cfr. tra gli arresti più recenti Cass. sez. 3, 28 febbraio 2017 n. 5004 e Cass. sez. 3, 27 novembre 2015 n. 24220). L’inadempimento dell’obbligo informativo può quindi ledere il diritto all’integrità psicofisica (cfr. p. es . Cass. sez. 3, 13 febbraio 2015 n. 2854) ma può parimenti ledere il diritto all’autodeterminazione. Autodeterminazione che, oramai, struttura precipuamente il rapporto tra paziente e medico, e che deve essere tutelata in modo effettivo e concreto, mediante informazioni trasmesse con modalità adeguate alle caratteristiche della persona che le riceve. Nel caso, quindi, il cui un medico effettua un esame diagnostico entrando in diretto contatto con il paziente – come nell’ipotesi, per esempio, di un’ecografia o di una radiografia -, stilare un referto in termini scientifici sul suo risultato non è adempimento dell’obbligo di informazione, bensì adempimento, nella parte conclusiva, dell’obbligo di effettuazione dell’esame. Non potendosi certo ritenere che, per quanto già rilevato, l’obbligo di informazione • debba investire esclusivamente la sottoposizione a trattamenti terapeutici, in quanto include anche i risultati diagnostici, comprese per logica le correlate conseguenze di essi, • l’informazione in termini non professionalmente criptici bensì adeguati alle conoscenze e allo stato soggettivo del paziente del significato del referto nonché delle conseguenze che se ne dovrebbero trarre – individuate, logicamente, pure sul piano temporale – in termini ulteriormente diagnostici e/o terapeutici costituisce il presupposto per l’esercizio del diritto di autodeterminazione del soggetto esaminato, id est il presupposto delle sue scelte successive. Un’informazione incompleta, al pari di una informazione assente, lede pertanto tale diritto del paziente; ed incompleta non può non essere un’informazione che non spieghi le caratteristiche di gravità o di rischio di gravità di quanto riscontrato, e che non segnali la presenza di un’eventuale urgenza in modo specifico e ben percepibile, in considerazione anche delle sue conoscenze scientifiche, dal paziente. In conclusione, la corte territoriale ha “atrofizzato” gli obblighi professionali del medico C. nell’effettuazione della prestazione – nel senso di esatta diagnosi e di esatta individuazione di quanto conseguentemente sarebbe occorso -, non prendendo in considerazione l’obbligo informativo del suo risultato alla paziente, obbligo che non si adempie mediante una illustrazione tecnica e atemporale, ma deve consistere in una traduzione della diagnosi al livello di conoscenza scientifica del paziente sia sotto l’aspetto del significato • intrinseco, sia sotto il conseguente aspetto dei limiti temporali entro cui effettuare ulteriori iniziative diagnostiche o iniziative terapeutiche, ovvero ulteriori scelte da parte del paziente. L’obbligo informativo del medico al paziente, invero, non insorge soltanto in procinto di un trattamento, ovvero quando il medico propone al paziente come affrontare la sua patologia, ma sussiste pienamente fin dagli esiti degli accertamenti diagnostici. In tal modo, in ultima analisi, il giudice d’appello non ha correttamente né compiutamente deciso sulla domanda relativa all’accertamento e agli effetti della condotta inadempiente attribuita al C. nei confronti della paziente sul piano informativo.

Autore: Marcello Fontana - Ufficio Legislativo FNOMCeO

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