Cassazione Penale Sent. 2865/2020 – Responsabilità medica

In tema di reato colposo omissivo improprio, con particolare riguardo alla materia della responsabilità professionale dell’esercente la professione sanitaria, il nesso causale può essere ravvisato solo quando, alla stregua del giudizio controfattuale condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica – universale o statistica -, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell’evento “hic et nunc”, questo non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva.

FATTO E DIRITTO.1. Con sentenza n. 1367/17 pronunciata in data 28/3/2017, il Tribunale di Catania assolveva A. F. M. O. e D. R. A. dal reato di cui agli artt. 40, comma 2, e 589 c.p., perché il fatto non sussiste. 1.1. Con la sentenza n. 3631/18 del giorno 25/1Q/2018, la Corte di Appello di Catania, adita dalle sole parti civili B. P. e V. M. B., confermava la sentenza di primo grado. 2. Avverso tale sentenza d’appello propongono ricorso per cassazione le parti civili B. P. e V. M. B., a mezzo del proprio difensore, lamentando (in sintesi giusta il disposto di cui all’art.173, comma 1, disp. att. cod. proc. pen.): vizi motivazionali. Deducono che la sentenza d’Appello, nel confermare la pronuncia di primo grado -a propria volta viziata da nullità per come già evidenziato nei motivi d’appello- e nell’escludere la penale responsabilità delle odierne imputate perché il fatto non sussiste, mostra la palese inconciliabilità tra le argomentazioni addotte dal Giudicante e le risultanze probatorie. Sostengono che la Corte del merito si è limitata ad affermare che le censure mosse dalle appellanti sono prive di fondamento sulla base di quanto riscontrato dai periti del Tribunale, ma non ha fornito un’adeguata e logica motivazione in ordine al perché le risultanze processuali, su cui si sono basati i motivi d’appello, non fossero da porre a fondamento della propria decisione, mancando ogni riferimento a quanto dichiarato dai consulenti escussi in dibattimento in ordine alle modalità attraverso cui un medico deve affrontare un avvelenamento da farmaco. Assumono che l’assenza totale di motivazione è da riscontrare con riferimento alle precise e concordanti valutazioni compiute dai Consulenti del P.M. e delle parti civili totalmente pretermesse dal Giudice; 440:ro d’appello che, invece, la decisione esclusivamente su ciò che stato affermato dai periti nominati in primo grado, sposandone appieno le argomentazioni, senza tener minimamente conto delle doglianze della parte civile II) violazione di legge e vizi motivazionali con riferimento agli artt. 40, comma 2, e 589 c.p., alle linee guida e alle buone pratiche mediche. Deducono che la Corte Territoriale ha errato nell’escludere il nesso causale, in presenza di tutti gli elementi e senza la esistenza di concause che abbiano interrotto o che possano escludere che le condotte poste in essere da entrambe le imputate abbiano causato autonomamente e al di là di ogni ragionevole dubbio il decesso del V.III) violazione di legge con riferimento alla normativa sul consenso informato e all’art. 32 Cost. Deducono che entrambi i giudicanti hanno violato le norme relative al consenso informato e ai trattamenti sanitari obbligatori e omesso di valutare l’effettiva capacità di intendere e di volere del V., certamente alterata dall’assunzione in dosi eccessive di Seroquel. Assumono che il V. non era in condizioni tali da comprendere di quali cure necessitasse; si trattava infatti di un soggetto che in passato aveva fatto uso di droghe e alcool, affetto da una grave forma di schizofrenia affettiva accertata già nel 2002, data in cui gli era stata prescritta come terapia la Quetiapina in associazione ad altri farmaci. Sostengono che, al cospetto di un soggetto psicotito con discontrollo degli impulsi -che, in quanto tale non ha coscienza della propria malattia e che ha per la terza volta tentato il suicidio e, pertanto con disturbo psichiatrico che costituisce un pericolo per se stesso- il medico consapevole della gravità e della cinetica dell’avvelenamento da Quetiapina ed incerto sulla quantità assunta, non deve assolutamente tener conto della volontà eventualmente espressa dal soggetto e procedere con un ricovero forzato affinché le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera; conseguentemente, del tutto errata è la valutazione compiuta da entrambi i giudicanti in ordine all’impossibilità di interventi terapeutici salvavita determinata dal fermo rifiuto del paziente. 3. I ricorsi sono manifestamente infondati e, perciò’, inammissibili. 4. Va premesso che, nel caso di sostanziale “doppia conforme”, le motivazioni della sentenza di primo grado e di appello, fondendosi, si integrano a vicenda, confluendo in un risultato organico ed inscindibile al quale occorre in ogni caso fare riferimento per giudicare della congruità della motivazione. 4.1. Occorre, inoltre, evidenziare che il ricorso ignora le analitiche ragioni esplicitate dal giudice del merito. 4.2. La Corte territoriale ha, in vero, fornito puntuale spiegazione del ragionamento posto a base della propria sentenza, procedendo alla coerente e corretta disamina di ogni questione di fatto e di diritto ed è inammissibile il ricorso per cassazione fondato su motivi che ripropongono le„ stesse ragioni già discusse e ritenute, anche implicitamente, infondate dal giudice dell’appello, dovendosi gli stessi considerare non specifici (cfr. Sez. 4, n. 18826 del 09/02/2012, Pezzo, Rv. 253849; Sez. 4, n. 256 del 18/09/1997, dep.1998, Ahmetovic, Rv. 210157; Sez. 4, n. 44139 del 27/10/2015). 4.3. Sul punto va, poi, ricordato che il controllo del giudice di legittimità sui vizi della motivazione attiene alla coerenza strutturale della decisione di cui si saggia la oggettiva tenuta sotto il profilo logico argomentativo, restando preclusa la rilettura degli elementi di fatto posti a fondamento della decisione e l’autonoma adozione di nuovi e diversi parametri di ricostruzione e valutazione dei fatti (tra le varie, cfr. Sez. 4, n. 31224 del 16/06/2016). 4.4. Ancora, la giurisprudenza ha affermato che l’illogicità della motivazione per essere apprezzabile come vizio denunciabile, deve essere evidente, cioè di spessore tale da risultare percepibile ictu oculi, dovendo il sindacato di legittimità al riguardo essere limitato a rilievi di macroscopica evidenza, restando ininfluenti le minime incongruenze e considerandosi disattese le deduzioni difensive che, anche se non espressamente confutate, siano logicamente incompatibili con la decisione adottata, purché —come nel caso in esame- siano spiegate in modo logico e adeguato le ragioni del convincimento (cfr. Sez. 3, n. 35397 del 20/6/2007; Sez. Unite n. 24 del 24/11/1999, Spina, Rv. 214794). 4.5. Più di recente è stato ribadito come ai sensi di quanto disposto dall’art. 606 cod. proc. pen., comma 1, lett. e), il controllo di legittimità sulla motivazione non attiene né alla ricostruzione dei fatti né all’apprezzamento del giudice di merito, ma è circoscritto alla verifica che il testo dell’atto impugnato risponda a due requisiti che lo rendono insindacabile: a) l’esposizione delle ragioni giuridicamente significative che lo hanno determinato; b) l’assenza di difetto o contraddittorietà della motivazione o di illogicità evidenti, ossia la congruenza delle argomentazioni rispetto al fine giustificativo del provvedimento. (cfr. Sez. 2, n. 21644 del 13/2/2013, Badagliacca e altri, Rv. 255542). 4.6. Il sindacato demandato a questa Corte sulle ragioni giustificative della decisione ha dunque, per esplicita scelta legislativa, un orizzonte circoscritto. Non c’è, in altri termini, come richiesto nel ricorso in scrutinio, la possibilità di andare a verificare se la motivazione corrisponda alle acquisizioni processuali. Il giudice di legittimità non può procedere ad una rinnovata valutazione dei fatti ovvero ad una rivalutazione del contenuto delle prove acquisite, trattandosi di apprezzamenti riservati in via esclusiva al giudice del merito. 4.7. In realtà le ricorrenti, sotto il profilo del vizio di motivazione e dell’asseritamente connessa violazione nella valutazione del materiale probatorio, tentano di sottoporre a questa Corte di legittimità un nuovo giudizio di merito. In sostanza, in tema di motivi di ricorso per cassazione, non sono deducibili censure attinenti a vizi della motivazione diversi dalla sua mancanza, dalla sua manifesta illogicità, dalla sua contraddittorietà (intrinseca o con atto probatorio ignorato quando esistente, o affermato quando mancante), su aspetti essenziali ad imporre diversa conclusione del processo; per cui sono inammissibili tutte le doglianze che “attaccano” la persuasività, l’inadeguatezza, la mancanza di rigore o di puntualità, così come quelle che sollecitano una differente comparazione dei significati probatori da attribuire alle diverse prove o evidenziano ragioni in fatto per giungere a conclusioni differenti sui punti dell’attendibilità, della credibilità, dello spessore della valenza probatoria del singolo elemento (cfr. Sez. 2, n. 38393 del 20/07/2016; Sez. 6, n. 13809 del 17/03/2015, Rv. 262965). 4.8. Non può pretermettersi, inoltre, che, sebbene sia ammissibile l’impugnazione proposta dalla parte civile avverso la sentenza di assoluzione (art. 576 cod. proc. pen.) preordinata a chiedere l’affermazione della responsabilità dell’imputato, quale logico presupposto della condanna alle restituzioni e al risarcimento del danno, detta richiesta non può condurre ad una modifica della decisione penale, sulla quale si è formato il giudicato, in mancanza dell’impugnazione del P.M. L’impugnazione della parte civile deve, in tal caso, fare riferimento specifico a pena di inammissibilità del gravame, agli effetti di carattere civile che si intendono conseguire e non limitarsi alla richiesta concernente l’affermazione della responsabilità dell’imputato, che esulando dalle facoltà riconosciute dalla legge alla parte civile, renderebbe inammissibile l’impugnazione (cfr. anche Sez. 2, n. 897 del 24/10/2003 Ud. -dep. 16/01/2004- Rv. 227966). 5. Ciò posto, in replica alle doglianze -da trattarsi tutte congiuntamente poiché logicamente avvinte-, mette conto, innanzitutto, riaffermare quanto già sopra esposto. 5.1. Preme, inoltre, evidenziare che, come ripetutamente affermato da questa Corte di legittimità, al fine di stabilire la sussistenza del nesso di causalità, posta in premessa una spiegazione causale dell’evento sulla base di una legge statistica o universale di copertura sufficientemente valida e astrattamente applicabile al caso concreto, occorre successivamente verificare, attraverso un giudizio di alta probabilità logica, l’attendibilità, in concreto, della spiegazione causale così ipotizzata. Bisogna cioè verificare sulla base delle evidenze processuali che, ipotizzandosi come avvenuta l’azione doverosa omessa (o al contrario non compiuta la condotta commissiva) assunta a causa dell’evento, esclusa l’interferenza di decorsi causali alternativi, l’evento, con elevato grado di credibilità razionale prossima alla certezza, non si sarebbe verificato, oppure sarebbe avvenuto molto dopo, o avrebbe comunque avuto minore intensità lesiva. In altri termini, in tema di reato colposo omissivo improprio, con particolare riguardo alla materia della responsabilità professionale dell’esercente la professione sanitaria, il nesso causale può essere ravvisato solo quando, alla stregua del giudizio controfattuale condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica -universale o statistica-, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell’evento “hic et nunc”, questo non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva; non è, però, consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la conferma, o meno, dell’ipotesi accusatoria sull’esistenza del nesso causale, poiché il giudice deve verificarne la validità nel caso concreto, sulla base delle circostanze del fatto e dell’evidenza disponibile, così che, all’esito del ragionamento che abbia altresì escluso l’interferenza di fattori alternativi, risulti giustificata la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell’evento lesivo con alto o elevato grado di credibilità razionale o probabilità logica prossime alla certezza. Ne consegue che l’insufficienza, la contraddittorietà e l’incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole dubbio, in base all’evidenza disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva dell’operatore sanitario rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell’evento lesivo, comportano la neutralizzazione dell’ipotesi prospettata dall’accusa (cfr. per tutte Sez. Un. n. 30328 del 10/07/2002, Franzese). 5.2. Occorre, poi, rammentare che, in tema di prova, costituisce giudizio di fatto, incensurabile in sede di legittimità, se logicamente e congruamente motivato, come nel caso di specie, l’apprezzamento, positivo o negativo che sia, dell’elaborato dei periti e dei consulenti di parte e delle relative conclusioni: il giudice del merito può attenersi alle conclusioni dei tecnici, ove le condivida, rimettendo al loro elaborato il relativo supporto razionale. Certo, il giudice di merito ha l’obbligo di motivare il proprio convincimento con criteri che rispondano ai principi scientifici oltreché logici. Ma è altresì certo che il giudice stesso può fare legittimamente propria, allorché gli sia richiesto dalla natura della questione, l’una piuttosto che l’altra tesi scientifica, purché dia congrua ragione della scelta, e dimostri di essersi soffermato sulla tesi o sulle tesi che ha creduto di non dover seguire. Entro questi limiti, è del pari certo, in sintonia con il consolidato indirizzo interpretativo di questa Corte, che non rappresenta vizio della motivazione, di per sé, l’omesso esame critico di ogni più minuto passaggio delle consulenze, poiché la valutazione delle emergenze processuali è affidata al potere discrezionale del giudice di merito, il quale, per adempiere compiutamente all’onere della motivazione, non deve prendere in esame espressamente tutte le argomentazioni critiche dedotte o deducibili, ma è sufficiente che enunci con adeguatezza e logicità gli argomenti che si sono resi determinanti per la formazione del suo convincimento (v. anche, Sez. 1, n. 51171 del 11/06/2018 Ud. -dep. 09/11/2018- Rv. 274478; Sez. 5, n. 10835 del 08/07/1988 Ud. – dep. 11/11/1988 – Rv. 179651). 5.3. Ciò è quanto si è verificato nel caso di specie, laddove la Corte distrettuale ha raccolto, e motivatamente condiviso, le indicazioni fornite dai periti nominati dal Giudice di primo grado, valutando -a sostegno di esse- anche le testimonianze rese dai testi C. S. e R. G. (infermieri del 118 intervenuti insieme alla dott.ssa A.) dalle quali, tra l’altro, emerge che il V. L. «a seguito della somministrazione di Anexase, ha ripreso coscienza rifiutando sia la gastrolusi che il ricovero ospedaliero. Tali deposizioni non possono essere smentite dalle dichiarazioni rese dalla madre e dalla sorella del V. essendo contraddittorie tra loro (come rilevato a pag. 16 della sentenza gravata) in relazione alle quali le appellanti non hanno dedotto alcun concreto elemento di segno opposto». In particolare, afferma la Corte del merito, che «i periti del Tribunale hanno affermato che la dott.ssa A. non aveva alcun dato preciso sulle quantità di farmaco assunto né sul momento dell’assunzione evidenziando che “il liquido prelevato dal contenuto gastrico era adeso alla parete e concentrato e sfalsava il valore quantitativo del farmaco”». Vale considerare che il Giudice dell’appello ha, correttamente, proceduto all’esame critico delle consulenze disattese: «Non può essere presa in considerazione la diversa conclusione cui è pervenuta la dott. B. N. (anche lei consulente del PM) essendo contraddittoria giacché in un primo momento la dott.ssa B. ha affermato che il V. aveva assunto circa 30/40 compresse poiché, al momento del decesso, il farmaco non si era ancora assorbito e ce n’era ancora parecchio nel contenuto gastrico. Poi la stessa consulente ha affermato l’esatto contrario rilevando che in sede di autopsia lo stomaco era completamente vuoto e non è stato trovato nulla»; quanto alla tesi difensiva ha valutato, anche qui correttamente, che detta tesi avente ad oggetto il «lento assorbimento della quetiapina, che avrebbe dovuto indurre le imputate ad effettuare la gastrolusi, non si confronta con i rilievi scientifici esposti dai periti del Tribunale. I predetti hanno evidenziato, alla luce degli studi sulla farmacocinetíca della quetíapina, che il farmaco antipsicotico (seroquel) viene assorbito rapidamente dopo la somministrazione orale, raggiungendo la massima dose plasmatica in un range di tempo tra 1 e 2 ore. Nel caso in esame, poiché i primi sintomi della quetiapina si sono manifestati alle ore 6.30, il farmaco sarebbe stato assunto dal V. intorno alle ore 3.30 e le ore 5.30, ossia diverse ore prima dell’arrivo della dott.ssa A.. Anche il dott. R. (consulente del PM) ha concordato sul fatto che i sintomi da assunzione di sero quel non si manifestano immediatamente bensì entro 3 ore dall’assunzione». Sulla scorta del materiale probatorio acquisito e valutato, la Corte territoriale ha – ineccepibilmente in questa sede- ritenuto che non vi fosse prova certa del quantitativo di farmaco (seroquel) assunto dal V. e che esso fosse stato già letale al momento degli interventi sanitari «considerato, altresì, che tale farmaco viene assorbito rapidamente, vanno condivise le conclusioni a cui sono pervenuti i periti del Tribunale che hanno affermato l’inutilità della gastrolusi rilevando che in letteratura “viene mostrato infatti come la lavanda gastrica non sia routinariamente raccomandata dopo un’ora dall’assunzione” del farmaco antipsicotico giacché la predetta terapia di urgenza non avrebbe prodotto alcun effetto benefico sia al momento dell’intervento domiciliare della dott.ssa A., sia al momento in cui la dott.ssa D. ha preso in cura il paziente in ospedale. Alla stessa conclusione sono pervenuti i periti con riferimento alla mancata somministrazione di carbone attivo, giacché esso, come la lavanda gastrica, ha un effetto benefico ad attenuare l’assorbimento del farmaco antipsicotico solo se somministrato entro un’ora dall’ingestione del neurolettico». Né ha omesso di ponderare criticamente la censura delle appellanti concernente l’omesso monitoraggio del paziente in ospedale affermando: «Ad avviso della Corte gli anzidetti rilievi difensivi non si confrontano con le conclusioni dei periti del Tribunale e con la documentazione sanitaria in atti dai quali emerge che, al momento del ricovero in ospedale di V. L., la dott.ssa D. R. A. ha prestato al paziente tutte le cure necessarie del caso», riportando minuziosamente le scansioni degli interventi effettuati dalla D. malgrado il comportamento del V. che si staccava continuamente gli elettrodi e concludendo: «In definitiva non è possibile affermare con alta probabilità che le contestate condotte omissive delle imputate, se ipotizzandosi come realizzate sulla base di un giudizio contro fattuale, avrebbero evitato, al di là di ogni ragionevole dubbio il decesso di V. L.». 5.4. Nel caso che occupa, quindi, la Corte di merito ha compiutamente esaminato le risultanze istruttorie e le valutazioni dei periti e dei consulenti di parte, fornendo adeguata motivazione del proprio convincimento sulla base di elementi oggettivi comunque emersi dall’istruzione dibattimentale; non può, all’evidenza, ritenersi sussistente un’incidenza causale della condotta dei sanitari rispetto all’evento lesivo occorso al V. in carenza di elementi probatori che ne conclamino univocamente la natura negligente e colposamente omissiva. Oltre a ciò, il giudizio controfattuale evocato dalle ricorrenti difetta radicalmente delle necessarie premesse logiche e, in specie, dell’individuazione univoca di un comportamento “esigibile”, doveroso -fondatamente e concretamente salvifico – alternativo a quello tenuto dalle allora imputate.5.5. Né, infine, può pretermettersi che, nella specie, sulla base dell’accertamento fattuale effettuato (il V. L. «a seguito della somministrazione di Anexase, ha ripreso coscienza rifiutando sia la gastrolusi che il ricovero ospedaliero»), risultano correttamente rispettati i principi posti dal nostro ordinamento, in primo luogo dall’art. 32 Cost., comma 2, a norma del quale nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge, specificazione del più generale principio posto dall’art. 13 Cost., che garantisce l’inviolabilità della libertà personale con riferimento anche alla libertà di salvaguardia della propria salute e della propria integrità fisica, e dalla L. 23 dicembre 1978, n. 833, art. 33, che esclude la possibilità di accertamenti e di trattamenti sanitari contro la volontà del paziente (v. anche Sez. 4, n. 16375 del 23/01/2008 Cc. – dep. 21/04/2008- Rv. 239806). 6. Conclusivamente, una volta accertata la legittimità e la coerenza logica della sentenza impugnata, deve ritenersi che il ricorso, nel rappresentare l’inaffidabilità degli elementi posti a base della decisione di merito, pone solo questioni che esorbitano dai limiti della critica al governo dei canoni di valutazione della prova, per tradursi nella prospettazione del fatto storico alternativa a quella fatta argomentatamente propria dai giudicanti e nell’offerta di una diversa valutazione delle emergenze processuali e del materiale probatorio. Questioni, queste, che sfuggono al sindacato di legittimità (cfr. Sez. 6, n. 13170 del 06/03/2012

Autore: Anna Macchione - Ufficio Legislativo FNOMCeO

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