Cassazione Penale Sent. N. 37767/2019 – Responsabilità medica

La Corte di Cassazione ha affermato che in tema di responsabilità medica, ai fini dell’accertamento del nesso di causalità è necessario individuare tutti gli elementi concernenti la causa dell’evento, in quanto solo la conoscenza, sotto ogni profilo fattuale e scientifico, del momento iniziale e della successiva evoluzione della patologia consente l’analisi della condotta omissiva colposa addebitata al sanitario per effettuare il giudizio controfattuale e verificare se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta, l’evento lesivo sarebbe stato evitato al di là di ogni ragionevole dubbio.

FATTO  E DIRITTO. Con la sentenza in epigrafe la Corte di appello di Roma, in parziale riforma della sentenza del Tribunale di Velletri del 22 settembre 2016, ha ridotto l’entità della provvisionale, ha rigettato la richiesta di sospensione dell’esecutività della medesima e ha confermato la condanna alla pena, condizionalmente sospesa, di anni uno e mesi sei di reclusione nei confronti di C. F. per il reato di cui all’art. 589 cod. pen. (perché, quale radiologo presso l’Ospedale S. G. di A. L., in- caricato dal medico del Pronto Soccorso di effettuare la Tac torace-addome sul paziente M. V. D., ricoverato con diagnosi di «ferita da taglio e punta regione base emitoracica anteriore a sx», per colpa consistita in negligenza e imperizia, rappresentata dalla erronea valutazione dell’esame radiografico predetto in quanto, pur risultando un evidente emopericardio, omettendo di rilevare la lesione cardiaca ed il versamento ematico, così condizionando in senso negativo l’ulteriore percorso diagnostico e terapeutico di M., che avrebbe dovuto essere sottoposto ad intervento cardiochirurgico che gli avrebbe assicurato delle possibilità di vita, ancorché non elevate, cagionava la morte di M. V. D. intervenuta per shock cardiogeno, insorto a seguito di lesione della parete ventricolare destra – in A. L. tra il 15 e il 16 gennaio 2011) nonché la condanna di C. e del responsabile civile ASL R. H, in solido tra loro, al risarcimento dei danni in favore delle costituite parti civili. Dalla ricostruzione dei fatti operata dai giudici di merito emerge che, la sera del 15 gennaio 2011, M. V. D., di anni ventuno, era ricoverato in A. L. con prognosi iniziale di giorni venticinque per ferite da taglio (a seguito di accoltellamento effettuato da un aggressore giudicato separatamente e condannato per omicidio volontario). Al momento del ricovero, C. F., radiologo, aveva eseguito una Tac al torace con referto negativo in relazione alla presenza di eventuali lesioni interne, di emorragie o versamenti, rilevando «assenza di addensamenti parenchimali e/o di versamento pleuro-pericardio in esito traumatico; cavità cardiaca nella norma». Dopo vari monitoraggi, il M. era dimesso dal reparto di rianimazione ed era ricoverato in medicina generale con la diagnosi di «ferita da punta e da taglio base anteriore emitorace sk, regione laterale sx del collo e labbro inferiore senza interessamento dei piani profondi…» con prognosi di venticinque giorni. Dopo la mezzanotte, il paziente manifestava agitazione; alle ore 0.30, iniziava la crisi respiratoria; alle ore 0.44 si registrava l’arresto cardiocircolatorio areflessico e alle ore 1.15 era constatato il decesso. In base alle concordi conclusioni dei consulenti del pubblico ministero e delle parti civili, la causa della morte consisteva nel tamponamento cardiaco cagionato dalla fuoriuscita di sangue dalla ferita da taglio e punta all’emitorace sinistro; la ferita era giunta in profondità fino a determinare una lesione ventricolare destra del cuore, con lenta fuoriuscita di sangue poi coagulatosi, che creava un tampone andato a comprimere il cuore, che determinava lo shock cardiaco e il conseguente decesso. Secondo i consulenti, il C. erroneamente, all’esito della Tac, non aveva rilevato l’emopericardio, ovvero il versamento di sangue nel pericardio, dovuto alla ferita. Qualora il C. lo avesse correttamente percepito, il M. poteva essere trasportato entro un’ora e mezza in un ospedale specializzato, per affrontare l’intervento che avrebbe impedito l’esito infausto. La lesione poteva essere riparata mediante un intervento di apertura del sacco pericardico, il vuotamento del coagulo e il tamponamento della lesione, cucendo e suturando, con probabilità di riuscita nell’ordine del 40/50% di- rieseita-(vedi dichiarazione del consulente della difesa). La giovane età della vittima, le buone condizioni di salute e l’assenza di patologie in atto aumentavano le probabilità di riuscita dell’intervento, non particolarmente complesso per un medico specialista del settore. 2. C. F., a mezzo del proprio difensore, ricorre per Cassazione avverso la sentenza della Corte di appello, proponendo tre motivi di impugnazione. 2.1. Violazione di legge e vizio di motivazione in relazione all’art. 40 cod. pen. e alla contraddittorietà e al travisamento della prova relativamente al contenuto della consulenza tecnica del P.M. per il contrasto tra quanto ritenuto nella prova scientifica e in sentenza. Si sostiene che, contrariamente a quanto dedotto in sentenza, il consulente tecnico del pubblico ministero aveva affermato che le probabilità di successo dell’eventuale intervento dovevano essere considerate piuttosto scarse con probabilità di sopravvivenza non elevate, per cui appariva indimostrata l’esistenza di una connessione causale tra l’errore medico e la morte del soggetto e che aveva manifestato dubbi sull’efficacia e sulla percentuale di riuscita del suddetto intervento. 2.2. Violazione di legge e vizio di contraddittorietà della motivazione nella parte in cui è stata affermata l’irrilevanza dell’assenza di dati scientifici, laddove anche il consulente dell’imputato aveva individuato una probabilità nell’ordine del 40-50% di riuscita. Si rileva che è stato introdotto un criterio di valutazione della prova del tutto apodittico, affidato alla mera logica soggettiva dell’organo giudicante e svincolato da qualsivoglia elemento di concretezza dei dati scientifici, determinando una grave illogicità della motivazione. La manifesta illogicità derivava dal contrasto della sen- tenza coi noti principi posti dalle sentenze “Franzese” e “Thyssenkrupp”.La contraddittorietà emergeva dalla circostanza che, da un lato è stata affermata l’irrilevanza dell’assenza di dati scientifici o statistici e, dall’altro, è stata valorizzata l’indicazione statistica del consulente dell’imputato nella misura del 40-50%. 2.3. Violazione di legge e vizio di motivazione in riferimento agli artt. 41 cod. pen., 2043 cod. civ., 539 e 540 cod. proc. pen.. In riferimento alla richiesta di sospensione della provvisoria esecuzione rigettata dal giudice di secondo grado e alla determinazione e alla quantificazione del danno, si deduce che la principale causa di produzione dell’evento letale era integrata dalla coltellata al cuore sferrata da H. H., mentre la colposa omissione del medico costituiva una mera concausa. Su tale punto di gravame la Corte di appello ha omesso del tutto di illustrare il percorso motivazionale 1. La sentenza va annullata senza rinvio della sentenza ai fini penali perché il reato è estinto per prescrizione; la sentenza stessa, inoltre, va annullata ai fini civili con rinvio al giudice civile competente per valore in grado d’appello. 2. Preliminarmente, osserva il collegio che il reato oggetto del presente giudizio deve ritenersi prescritto, trattandosi di delitto di cui all’art. 589 cod. pen. commesso il 15 gennaio 2011 e, non ricorrendo alcuna ipotesi di sospensione, il termine di prescrizione è maturato il 15 luglio 2018. Ritenuto che l’odierno ricorso non appare manifestamente infondato né risulta affetto da profili d’inammissibilità di altra natura, occorre sottolineare come, in conformità all’insegnamento ripetutamente impartito da questa Corte, in presenza di una causa estintiva del reato, l’obbligo del giudice di pronunciare l’assoluzione dell’imputato per motivi attinenti al merito si riscontra nel solo caso in cui gli elementi rilevatori dell’insussistenza del fatto, ovvero della sua non attribuibilità penale all’imputato, emergano in modo incontrovertibile, tanto che la relativa valutazione, da parte del giudice, sia assimilabile più al compimento di una «constatazione», che a un atto di «apprezzamento» e sia quindi incompatibile con qualsiasi necessità di accertamento o di approfondimento (Sez. U, n. 35490 del 28/05/2009, Tettamanti, Rv. 244274). Invero, il concetto di «evidenza», richiesto dal secondo comma dell’art. 129 cod. proc. pen., presuppone la manifestazione di una verità processuale così chiara e obiettiva, da rendere superflua ogni dimostrazione, concretizzandosi così in qualcosa di più di quanto la legge richieda per l’assoluzione ampia, oltre la correlazione a un accertamento immediato (Sez. 6, n. 31463 del 08/06/2004, Dolce, Rv. 229275). Da ciò discende che, una volta sopraggiunta la prescrizione del reato, al fine di pervenire al proscioglimento nel merito dell’imputato occorre applicare il principio di diritto secondo cui «positivamente» deve emergere dagli atti processuali, senza necessità di ulteriore accertamento, l’estraneità dell’imputato a quanto allo stesso contestato, e ciò nel senso che si evidenzi l’assoluta assenza della prova di colpevolezza di quello, ovvero la prova positiva della sua innocenza, non rilevando l’eventuale mera contraddittorietà o insufficienza della prova che richiede il compimento di un apprezza- mento ponderato tra opposte risultanze (Sez. 1, n. 43853 del 24/09/2013, Giuffrida, Rv. 258441). Tale situazione non ricorre nel caso di specie, in cui questa Corte – anche tenendo conto degli elementi evidenziati nelle motivazioni delle sentenze di merito  non ravvisa alcuna delle ipotesi sussumibili nel quadro delle previsioni di cui al secondo comma dell’art. 129 cod. proc. pen.. Ne discende che, ai sensi del richiamato art. 129, la sentenza impugnata va annullata per essere il reato contestato all’imputato estinto per prescrizione. Tuttavia, ai sensi dell’art. 578 cod. proc. pen., essendo stata pronunciata nei con- fronti dell’imputato condanna generica al risarcimento dei danni cagionati dal reato, a favore delle parti civili, la Corte di cassazione, nel dichiarare il reato estinto per amnistia o per prescrizione, decide sull’impugnazione ai soli effetti delle disposizioni e dei capi della sentenza che concernono gli interessi civili. 3. In punto di nesso causale, le doglianze del ricorrente, di cui ai primi due motivi di ricorso, sono fondate. Nella trama motivazionale della sentenza impugnata, l’accertamento del nesso causale tra le contestate condotte omissive ed il decesso di M. V. D. è affidato alle proposizioni, sopra riportate, che, considerate nel loro insieme, non rap- presentano una congrua motivazione, sulla base delle leggi scientifiche disponibili, in ordine alla capacità del comportamento alternativo doveroso di impedire – o, quanto meno, ritardare – nel caso concreto l’exitus letale. La giurisprudenza di legittimità, anche a Sezioni Unite (Sez. U, n. 38343 del 24/04/2014, Espenhahn, Rv. 261103; Sez. U, n. 30328 del 10/07/2002, Franzese, Rv. 222138 Espenhanh, 2014) ha ripetutamente chiarito che anche nell’ambito della causalità omissiva vale la regola di giudizio della ragionevole, umana certezza; e che tale apprezzamento va compiuto tenendo conto: da un lato, delle informazioni di carattere generalizzante afferenti al coefficiente probabilistico, che assiste il carattere salvifico delle misure doverose appropriate; e, dall’altro, delle contingenze del caso concreto; e, dunque, adegua al caso concreto le informazioni statistiche generalizzanti. Ed ha aggiunto altresì che la regola di giudizio, compendiata nella formula “al di là di ogni ragionevole dubbio” – propria del processo penale – impone di pronunciare condanna a condizione che il dato probatorio acquisito lasci fuori soltanto eventualità che, pur astrattamente formulabili e prospettabili come possibili in rerum natura, siano remote, nel senso che l’effettiva realizzazione di dette eventualità, nella fatti- specie concreta, risulti priva del benché minimo riscontro nelle emergenze processuali. Occorre in questa sede ribadire che la valutazione controfattuale, demandata al giudice di merito, deve avvenire rispetto al “singolo comportamento storico”, alla “singola situazione storica” e alla “singola conseguenza storica” (Sez. 4, n. 30469 del 13/06/2014, Jann, Rv. 262239). I termini di fatto ai quali deve riferirsi il giudice penale, nel verificare la sussistenza di elementi indicativi della riferibilità causale dell’evento alla condotta attiva od omissiva posta in essere dall’agente, sono necessariamente quelli riportati nel capo di imputazione: è il capo di imputazione, infatti, che delinea e delimita la specifica sequenza fenomenologica, nell’ambito della quale si assume che la condotta attesa abbia determinato la verificazione dell’evento dannoso, come realizzatosi. In tema di responsabilità medica, ai fini dell’accertamento del nesso di causalità è necessario individuare tutti gli elementi concernenti la causa dell’evento, in quanto solo la conoscenza, sotto ogni profilo fattuale e scientifico, del momento iniziale e della successiva evoluzione della patologia consente l’analisi della condotta omissiva colposa addebitata al sanitario per effettuare il giudizio controfattuale e verificare se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta, l’evento lesivo sarebbe stato evitato al di là di ogni ragionevole dubbio (Sez. 4, n. 43459 del 04/10/2012, Albiero, Rv. 255008). Nei reati omissivi impropri, la valutazione concernente la riferibilità causale dell’evento lesivo alla condotta omissiva che si attendeva dal soggetto agente, deve avvenire rispetto alla sequenza fenomenologica descritta nel capo d’imputazione, di talché, nelle ipotesi di omicidio o lesioni colpose in campo medico, il ragionamento controfattuale deve essere svolto dal giudice di merito in riferimento alla specifica attività (diagnostica, terapeutica, di vigilanza e salvaguardia dei parametri vitali del paziente o altro) che era specificamente richiesta al sanitario e che si assume idonea, se realizzata, a scongiurare l’evento lesivo, come in concreto verificatosi, con alto grado di credibilità razionale (Sez. 4, n. 30469 del 2014 cit.). Nella fattispecie in esame tale apprezzamento non è stato correttamente compiuto. La Corte avrebbe dovuto farsi carico di considerare tutte le particolarità del caso concreto, indubbiamente complesso, in quanto nella consulenza tecnica del pubblico ministero, le cui risultanze sono state recepite e condivise dai giudici di merito, erano ipotizzate plurime dinamiche consequenziali: la mancanza di un reparto specialistico di cardiochirurgia presso l’ospedale San Giuseppe di Albano; la possibilità di allertare un centro specializzato a seguito del rilievo dell’emopericardio (versamento di sangue nel pericardio) dovuto alla ferita; la disponibilità di un’ambulanza e il tempo del tragitto (calcolato dal consulente in un’ora e mezza); la possibilità di organizzare ad horas un’equipe operatoria per intervenire in tempi brevi; le probabilità non elevate di riuscita dell’eventuale intervento. Sotto tale ultimo profilo non possono che essere richiamate le considerazioni medico-legali riportate a pag. 22 dell’elaborato – allegato ai fini dell’autosufficienza del ricorso – del consulente del pubblico ministero prof. G. A.: «[…] Allora ben si comprendono le problematiche connesse ad un intervento corretto e tempestivo, finalizzato a scongiurare l’evento letale; pertanto le probabilità di successo del suddetto intervento devono essere considerate piuttosto scarse con probabilità di sopravvivenza non elevate. Pertanto sotto il profilo squisitamente medico legale appare poco sostenuta la dimostrazione di una connessione causale, sia anche sotto il profilo del concorso delle cause, tra il suddetto errore medico e la morte del soggetto […]». Lo stesso consulente, in sede di deposizione testimoniale all’udienza dibattimentale del 21/01/2016, esprimeva ulteriori perplessità sulla percentuale di riuscita dell’eventuale intervento: «[…] mi rimane solo un dubbio che io devo esplicitare, cioè a dire cosa sarebbe successo a quel cuore, se l’intervento chirurgico fatto quando si sarebbe dovuto fare una volta aperto, si fosse tolta quella situazione di tampona- mento cardiaco, e quindi quello non lo posso dire, non sono in condizioni di dirlo, diciamo quest’aria di dubbio che secondo me abbatte diciamo la percentuale di riuscita di salvezza del soggetto a seguito dell’intervento. Questa è una cosa che io voglio dire, poi oltre questo non sono più in condizione di dire, perché poi diventa tutta un’opinione personale che io non voglio assolutamente esplicitare […]» (pag. 17 del verbale stenotipico allegato al ricorso). D’altra parte, la Corte territoriale, nel compiere il necessario giudizio controfattuale, avrebbe dovuto indicare le ragioni tecnico-scientifiche, per le quali aveva ritenuto di elevare la percentuale di riuscita dell’intervento indicata dal consulente. L’apparato argomentativo della sentenza impugnata non supera lo scrutinio demandato a questa Corte laddove fa proprie le conclusioni del consulente del pubblico ministero, previa una disamina soltanto sommaria dei rilievi formulati dal consulente tecnici!) della difesa, in punto di incidenza causale della ritenuta condotta omissiva rispetto all’evento morte, senza congruamente indicare le ragioni per le quali detti rilievi sono stati disattesi. Al riguardo, i giudici di appello non hanno fatto buon governo della giurisprudenza costante di questa Corte, secondo la quale il giudice – in virtù del principio del libero convincimento e di insussistenza di una prova legale o di una graduazione delle prove – ha indubbiamente la possibilità di scegliere fra varie tesi, prospettate da differenti periti, di ufficio e consulenti di parte, quella che ritiene condivisibile, purché dia conto con motivazione accurata ed approfondita delle ragioni del suo dissenso o della scelta operata e dimostri di essersi soffermato sulle tesi che ha ritenuto di disattendere e confuti in modo specifico le deduzioni contrarie delle parti (Sez. 3, n. 13997 del 25/10/2017, dep. 2018, P., Rv. 273159; Sez. 4, n. 8527 del 13/02/2015, Sartori, Rv. 263435). Ciò nella fattispecie in esame non è avvenuto. Resta assorbito il terzo motivo di ricorso. 4. Pertanto, la sentenza impugnata senza rinvio della sentenza ai fini penali per intervenuta prescrizione del reato. La stessa sentenza va annullata agli effetti civili con rinvio per nuovo giudizio al giudice di merito, che va individuato nel giudice civile competente per valore in grado di appello per un nuovo e più approfondito esame in ordine alla verifica della sussistenza del nesso causale tra la condotta del ricorrente e l’evento mortale. Al giudice civile competente per valore in grado d’appello va altresì demandata la regolamentazione delle spese sostenute dalle parti per questo giudizio di legittimità.

Autore: Anna Macchione - Ufficio Legislativo FNOMCeO

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