Cassazione Penale Sentenza n. 38615/19 – Responsabilità dell’odontoiatra

“Ed ancora, è stato sottolineato che dalle emergenze processuali si evinceva che l’estrazione dei denti non era necessaria e che sarebbe stato opportuno preliminarmente apprestare un piano terapeutico per preservarne il mantenimento con una cura canalare precisando, in particolare, quanto al canino superiore destro, che si tratta di un dente fondamentale per guidare l’occlusione e i movimenti fisiologici della mandibola; inoltre è stato ravvisato un evidente errore di biomeccanica consistito nel posizionare un ponte, per di più ipotizzando la protesi da canino a canino determinando così la frattura del canino di sinistra con la sua perdita. Altro profilo di condotta colposa ritenuta fondata attiene all’omessa prescrizione di terapia antibiotica alla paziente, in violazione delle linee guida riportate dal perito”.

FATTO E DIRITTO: 1. Con sentenza emessa in data 13 gennaio 2017 il Tribunale di Varese assolveva G. A. P. dal reato di cui all’art. 590 cod. pen. perdé il fatto non costituisce reato. 1.1. Al predetto imputato, nella qualità di medico dentista, era contestato di avere cagionato alla paziente M. M. cui prestava una serie di prestazioni professionali, lesioni personali colpose consistite nell’avulsione di sette denti, tra i quali i due canini superiori con relativo supporto osseo preesistente. In particolare i profili di colpa contestati consistevano: a) nell’avere omesso di informare la paziente in modo completo ed adeguato sugli effetti e sulle possibili controindicazioni del trattamento; b) nell’avere omesso di formulare la corretta diagnosi della malattia e del correlato trattamento sanitario non provvedendo alla prescrizione degli esami clinici e diagnostici richiesti dalla natura della patologia, tra cui le appropriate indagini radiografiche mirate e panoramiche con conseguente, sia pure evitabile, errore diagnostico e terapeutico; c) nell’avere estratto complessivamente, senza necessità terapeutica, sette denti tra cui due canini superiori con relativo supporto osseo preesistente. 1.2. Secondo la ricostruzione dei fatti operata dal giudice di primo grado M. M. si era recata dal dentista G. A. P. per rinnovare la protesi superiore fissa frontale composta di sei elementi, non essendo pú soddisfatta della stessa dal punto di vista estetico e il predetto medico, intendendo eseguire un intervento di lunga durata, aveva prospettato un articolato piano di cure comprendente sei estrazioni, poi divenute sette, quattro impianti endossei, una devitalizzazione, un’otturazione e l’applicazione delle necessarie corone plastiche. Dal diario clinico emergeva che alla prima visita risalente al 28 maggio 2009 ne erano seguite altre in cui si era proceduto, tra l’altro, alla devitalizzazione del canino sinistro (13) e venivano prese le impronte; nel mese di luglio venivano estratti 6 denti (11, 12, 22, 24 e 27) e successivamente, una volta tolte le suture, si posizionavano tre impianti sui denti 22, 24 e 26 e si estraeva il dente 25 sul quale era apposto un ulteriore impianto. In data 6 aprile 2010 era annotata la “riapertura degli impianti per tappini di guarigione 15 punti”. Il quadro clinico peggiorava il 2 agosto 2011 quando la M. si recava nell’ambulatorio del G. con un imponente sanguinamento delle gengive; in data 22 settembre 2011 veniva riscontrata una forte mobilità del ponte frontale e il G. eseguiva il posizionamento di tre nuovi impianti. Risultava che la donna si era recata dall’imputato anche il giorno successivo presentando evidenti ematomi e gonfiori sul volto mentre in seguito aveva deciso di non presentarsi per per il posizionamento della nuova protesi definitiva rivolgendosi ad altro specialista (la dott.ssa L.), da cui giungeva con un esteso processo infettivo con raccolta ascessuale in zona 22, 23 ove gli impianti presentavano un completo riassorbimento osseo. Il giudice di primo grado, nel ritenere infondate le accuse mosse al medico, rilevava che la situazione in cui versava la M. era à ricollegabile alle cure effettuate dall’imputato ma che la predetta aveva contribuito all’evoluzione negativa con una scarsa cura dell’igiene orale e che non era nemmeno possibile escludere un qualche evento imprevisto che avesse provocato in successione la caduta dell’impianto e la rottura del canino. Sottolineava altre à che, pur non risultando eseguita un’ortopantomografia prima della programmazione di qualsiasi intervento, il dentista era in possesso di una lastra risalente ad un anno prima dall’inizio delle cure che era stata mostrata in aula al consulente di parte il quale aveva mutato le sue convinzioni circa la completa erronei là dell’operato svolto dal G.. Inoltre le carenze rimproverate al G., ovvero di avere omesso l’esecuzione di una TAC dentale e di non avere prescritto antibiotici, non erano considerati elementi fondanti una condotta negligente, imperita ed imprudente in quanto, secondo le linee guida mediche, tali analisi preventive non erano necessarie in interventi di tal tipo. Il Tribunale concludeva rappresentando che, nonostante l’imputato avesse posto in essere una pratica aggressiva e non conservativa, non era possibile ravvisare profili di colpa nella sua condotta. 2. La Corte di Appello di Milano, con sentenza del 19 luglio 2018, in riforma della pronuncia di primo grado appellata dalla parte civile costituita M. M., ha affermato la responsabili Ci ai fini civili, di G. A. P. in ordine al reato ascrittogli e lo ha condannato al risarcimento dei danni subiti da quest’ultima disponendo, in suo favore, il pagamento di una provvisionale di euro 25.000. I giudici di secondo grado, operando una diversa complessiva valutazione delle risultanze probatorie, hanno evidenziato che le valutazioni liberatorie formulate nei confronti del G. confliggono con gli accertamenti svolti dal perito e dal consulente tecnico della parte civile di cui vengono pienamente condivisi i ragionamenti probatori, oltre che con le affermazioni rese dallo stesso imputato. In particolare si è rilevato che il CTU nel suo elaborato peritale ha posto in evidenza svariate omissioni e scorrettezze a carico dell’imputato, ad iniziare dalle mancate informative circa la tipologia e le possibili conseguenze dei pianificati trattamenti, difettando così i consensi informati relativi all’inserimento degli impianti, alle numerose estrazioni dentarie nonché alle complicazioni successivamente presentatesi che avrebbero dovuto indurre a modificare completamente l’iter terapeutico. Si è osservato inoltre che, secondo quanto accertato dal perito, il dentista, prima di pianificare gli interventi, non aveva prescritto alla paziente gli esami clinici richiesti dalla natura del trattamento ovvero gli accertamenti diagnostici preliminari, tra cui la radiografia panoramica della situazione iniziale, imprescindibile per una valutazione terapeutica anche al fine di vagliare la necessità° meno di ricorrere ad estrazioni dentarie, e la TAC che avrebbe consentito di valutare la quantità e la qualità e della situazione ossea della paziente. Ed ancora, è stato sottolineato che dalle emergenze processuali si evinceva che l’estrazione dei denti non era necessaria e che sarebbe stato opportuno preliminarmente apprestare un piano terapeutico per preservarne il mantenimento con una cura canalare precisando, in particolare, quanto al canino superiore destro, che si tratta di un dente fondamentale per guidare l’occlusione e i movimenti fisiologici della mandibola; inoltre è stato ravvisato un evidente errore di biomeccanica consistito nel posizionare un ponte, per di più ipotizzando la protesi da canino a canino determinando così la frattura del canino di sinistra con la sua perdita. Altro profilo di condotta colposa ritenuta fondata attiene all’ omessa prescrizione di terapia antibiotica alla paziente, in violazione delle linee guida riportate dal perito. 3. G. P. A., a mezzo del difensore di fiducia, ricorre per cassazione avverso la predetta sentenza deducendo, quale unico motivo, l’inosservanza ed erronea applicazione di legge e il vizio motivazionale con riguardo alla valutazione delle prove dichiarative ritenute decisive del perito dott. A. R., per violazione dell’art. 533, comma 1, cod. proc. pen., dell’art. 6 par. 3 lett.d) CEDU e della giurisprudenza di legittimità ed invoca, in particolare, l’applicazione dei principi di diritto contenuti nella sentenza della Suprema Corte a sezioni unite Dasgupta. Lamenta che il giudice di appello ha proceduto ad una diversa valutazione delle risultanze processuali senza procedere alla rinnovazione dibattimentale. 3.1. Conclude chiedendo l’annullamento della sentenza impugnata. CONSIDERATO IN DIRITTO 1. Il ricorso è infondato. Si premette che, secondo la giurisprudenza di legittimità (cfr. Sez. U, n. ci 27620 del 28/04/2016, Dasgupta, Rv. 267489), il principio di diritto secondo cui il giudice di appello che riformi la sentenza assolutoria di primo grado è obbligato, anche d’ufficio, a rinnovare l’istruzione dibattimentale si riferisce all’ipotesi in cui venga in rilievo un diverso apprezzamento dell’attendibilità di una prova dichiarativa, non altresì quando muta, come nel caso in esame, la valutazione del compendio probatorio complessivo. E’ stato precisato che l’obbligo di rinnovazione ricorre nel caso di una diversa valutazione dell’attendibilità di una prova dichiarativa, strettamente connessa al canone dell’oralità e non invece laddove si versi in una differente valutazione del complessivo compendio probatorio, nella sua inalterata dimensione dimostrativa perché altrimenti, si imporrebbe una inutile superfetazione processuale per l’audizione di una fonte il cui contenuto e la cui attendibilità sono rimasti inalterati nel corso del procedimento, anche allorquando la fallacia risieda nel ragionamento probatorio in quanto contraddittorio o illogico. Al riguardo sono state sottolineate le differenze tra le categorie logiche dell’ “interpretazione”, quale attività di ricostruzione ed individuazione dei confini astratti della norma applicabile nel rapporto di interazione tra fattispecie astratta e fatto concreto, della “discrezionalità” relativa alla fase di ricostruzione, individuazione e/o concretizzazione dei concetti c.d. elastici della norma applicabile al caso concreto, e della “valutazione” delle prove inerente alla fase di accertamento del fatto concreto. In tal senso si pone la stessa giurisprudenza della Corte EDU che ha delimitato l’obbligo di rinnovazione affermando che la valutazione dell’attendibilità di un testimone è un compito complesso che di solito non può essere soddisfatto da una semplice lettura delle sue dichiarazioni (Corte EDU Sez.3, 14 giugno 2011, Dan c/ Repubblica di Moldavia ) e non ad una diversa valutazione probatoria. Inoltre le Sezioni Unite “Patalano” (Sez. U, n. 18620 del 19/01/2017, Rv. 269785) hanno affermato che quando il giudice di appello intenda procedere alla reformatio in peius di una sentenza assolutoria di primo grado, emessa all’esito di giudizio ordinario o abbreviato, non ha l’obbligo di rinnovare la prova dichiarativa decisiva qualora emerga che la lettura della prova compiuta dal primo giudice sia stata travisata per omissione, invenzione o falsificazione. Ciò significa, come chiarito nel medesimo arresto, che la rinnovazione dell’istruttoria dibattimentale non risulta indispensabile nel caso di mero “travisamento”, della prova dichiarativa, dunque nell’ipotesi in cui la difformità cada sul significante (il documento) e non sul significato (il documentato) “per omissione, invenzione o falsificazione” Conseguentemente la Corte di Appello potè così prescindere dall’interlocuzione diretta con la fonte di prova in tutti i casi in cui riscontri che il primo giudice di merito sia pervenuto all’assoluzione incorrendo in errore nell’estrazione dell’informazione dal contributo narrativo – traendovi un fatto inesistente o palesemente diverso da quello riferito dal teste. Tale indirizzo è stato ribadito anche dalla giurisprudenza di legittimità successiva (Sez. 5, n. 53415 del 18/06/2018, Rv. 274593; Sez. 6, n. 35899 del 30/05/2017, Rv. 270546; Sez. 5, n. 42746 del 09/05/2017, Rv. 271012; Sez. 5, n. 33272 del 28/03/2017, Rv. 270471) che ha affermato che il giudice d’appello che riformi la sentenza assolutoria di primo grado non è tenuto a procedere alla rinnovazione della prova dichiarativa qualora non vengano messi in dubbio la credibilità dei testi o il contenuto delle loro deposizioni ma la decisione in sede di gravame sia invece fondata solo su una diversa valutazione del medesimo materiale probatorio utilizzato in primo grado. La Suprema Corte (Sez. U. n. 14426 del 28/01/2019) ha chiarito che i principi di diritto sopra richiamati vanno applicati anche alle dichiarazioni rese dal perito e dal consulente tecnico che vanno assimilate a vere e proprie prove dichiarative, talchè l’obbligo di riassunzione da parte del giudice di appello si impone, in ipotesi di ribaltamento di precedente sentenza di assoluzione, nel caso di diverso apprezzamento delle stesse. 2. Alla stregua delle predette considerazioni il Collegio ritiene che nel caso di specie non gravasse sul giudice d’appello alcun obbligo di riassunzione delle dichiarazioni rese dal dott. A. R. posto che, nella fattispecie in esame, i diversi esiti conclusivi cui sono pervenuti i giudici di merito sono fondati esclusivamente su una differente complessiva valutazione probatoria delle risultanze processuali. 3. Si impone pertanto il rigetto del ricorso, cui segue per legge la condanna del ricorrente al pagamento delle spese processuali nonché alla rifusione delle spese sostenute dalla parte civile M. M. che liquida in euro 2.500, oltre accessori come per legge

Autore: Marcello Fontana - Ufficio Legislativo FNOMCeO

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