“Le trasformazioni della medicina e della sanità: rischi e opportunità della professione medica”. Questo il tema della lettura magistrale tenuta da Guido Giarelli che ha aperto il convegno “Etica professionale ed Etica delle risorse tra coerenze e conflitti”. L’evento, promosso dalla Fnomceo e dall’Omceo de l’Aquila, si è tenuto nella Cattedra Bernardiniana del capoluogo abruzzese.
Nell’introdurre i lavori, il Presidente Fnomceo Amedeo Bianco ha affermato che “parliamo di temi cruciali della medicina e del futuro della sanità. Temi quanto mai attuali, non solo in Italia, ma nei Paesi europei”. Bianco ha poi aggiunto che “il convegno è stato organizzato anche grazie all’impegno dell’Ordine de l’Aquila”. Si tratta in effetti della continuazione di un percorso che ha portato il CN della Fnomceo a toccare tante città in Italia. L’appuntamento dell’Aquila è a distanza di meno di un mese dall’evento di Fiuggi.
Vito Albano, Presidente Omceo de l’Aquila, ha sottolineato che parallelamente al convegno si è deciso di far tenere anche l’assemblea degli odontoiatri. “Come Ordine ci stiamo occupando anche del sociale e dell’ambiente, per cui l’impegno dei medici è sempre più pressante su diversi temi e materie delle quali i medici vogliono parlare”. Albano ha poi fatto riferimento alla particolare situazione dell’Abruzzo che deve uscire da un forte debito sanitario (l’intervento di Albano è stato tenuto due giorni prima dei fatti giudiziari che hanno coinvolto la Presidenza della Giunta regionale, NdR). “Ma anche i medici oggi si devono far carico della corretta gestione delle risorse. I medici hanno acquisito grande consapevolezza, la stessa cosa devono farla i politici”. In riferimento al convegno di Fiuggi, Albano ha ricordato che “persistono contraddizioni all’interno del sistema sanitario. C’è la tendenza a valutare tutto sotto l’aspetto economico, ecco perché coniugare etica ed economia diventa una scelta importante”.
E’ intervenuto il Rettore dell’Università de l’Aquila, Fernando Di Orio, già parlamentare, che ha ripercorso le tappe della sanità italiana a partire dalla legge 833 del ’78, da lui definita “una grande riforma”. “In quella stagione abbiamo costruito un modello di sanità universalistico e solidaristico, poi negli anni alcune cose sono cambiate. Ma quel modello ci è invidiato anche da altri Paesi avanzati, e questo è per noi motivo di orgoglio. Si trattava di un modello riformatore che poneva al centro del sistema il cittadino con i suoi bisogni. Pertanto – ha aggiunto – il mantenimento di questo modello è fondamentale perché, anche grazie alla sanità, è aumentata nel nostro Paese l’aumento della speranza di vita e sono migliorate le condizioni di salute della popolazione. Quanto più ci si allontana da quel modello riformatore, tanto più c’è il rischio di tornare indietro. Questo assetto dà la giusta attenzione alle esigenze dei cittadini, nonostante abbia costi sostenuti dallo Stato e dalle Regioni. Occorre sicuramente rimodulare l’utilizzazione delle risorse, ma senza perdere i punti di riferimento importanti del nostro sistema sanitario che è già regionalizzato ed è già federalista”.
In un saluto, il sindaco della città, Massimo Cialente, anch’egli medico, ha detto che “i temi odierni cadono in un momento particolare nel quale ipotesi di tagli potrebbero avere ripercussioni negative sui livelli di assistenza dei cittadini. Ma il sistema sanitario lo dobbiamo difendere tutti, e in tutto questo c’entra una riflessione sull’etica”. Anche Angelo Raffaele, Presidente della Provincia dell’Aquila, intervenuto il giorno successivo, ha parlato della funzione di affiancamento delle Istituzioni rispetto ai temi della sanità e della professione medica. Hanno portato il saluto anche altri esponenti politici.
La lettura magistrale
Guido Giarelli, professore all’Università di Bologna di Sistemi sanitari e di Antropologia, sul tema della sua lettura magistrale, ha affermato tra l’altro che “questo non è un momento in cui i problemi si possano risolvere con giochi di prestigio. Il sistema sanitario parte da un livello micro (dimensione clinica), c’è poi un livello meso (dimensione organizzativa), un livello macro (dimensione strutturale). Tra le sfide che attendono i medici, i dilemmi etici attraversano i tre livelli. Nel macro, occorre considerare le tre fasi delle riforme sanitarie, la prima delle quali fu il contenimento dei costi (anni ’70-’80), quindi la fase della razionalizzazione a livello micro (anni ’80-’90), per arrivare infine al razionamento e alla definizione delle priorità (nei nostri giorni). Anni, questi ultimi, nei quali per la prima volta è cresciuta l’insoddisfazione dei cittadini nei confronti dei servizi sanitari”. Esperto di sistemi sanitari comparati, Giarelli ha fornito un quadro del grado si insoddisfazione dei cittadini nei Paesi avanzati, che pure hanno modelli diversi: assicurazioni private volontarie in Usa, assicurazioni sociali obbligatorie in Germania, sistemi sanitari nazionali in GB e Italia. Qualsiasi sistema sanitario ha le sue criticità e i suoi rischi finanziari.
Managed care è l’espressione che indica la varietà di metodi di finanziamento e organizzazione dei servizi sanitari in modo integrato nel tentativo di controllare i costi, con il coinvolgimento diretto dei medici, sui quali si applicano diverse modalità e livelli di pagamento, in base ai risultati conseguiti. Altri meccanismi regolano e controllano la gestione dell’attività clinica (micro-management) e le tecniche centrate sul paziente. In questo ambito si colloca la prevenzione primaria.
Negli USA, il medico subisce un eccesso di burocratizzazione, effetto di corporatizzazione, nonché rischi di de-professionalizzazione e, conseguentemente, di proletarizzazione. Le pratiche legate alla Managed care hanno influenzato l’intero ciclo della sanità statunitense, condizionando il rapporto tra cittadini e strutture sanitarie.
Nel frattempo in Europa sono intervenuti altri cambiamenti. Il Germania il modello basato sulle assicurazioni sociali obbligatorie copre circa il 98 per cento della popolazione. In GB e in Italia, con il modello Beveridge, il SSN è finanziato attraverso la fiscalità generale e assicura copertura globale. La riforma dell’81 in Inghilterra ha introdotto cambiamenti volti a razionalizzare il rapporto tra fornitori di servizi e cittadini, introducendo elementi di competizione tra strutture, mentre, dieci anni dopo, negli anni ’90, la riforma introdotta da Tony Blair ha reintrodotto di nuovo la cooperazione e la concertazione. L’altra innovazione è il processo di formazione dei Primary care group, poi diventati Trust sempre più autonomi. In una fase successiva, il Governo Blair introdusse la clinical governance, una sorta di focus per il miglioramento continuo della qualità dell’assistenza sanitaria, e con una serie di passaggi fatti di maggiori indirizzi e controlli.
La sfida che caratterizza il modello inglese (e italiano) è il managerialismo, con i suoi rischi. Punti fondamentali sono la ridefinizione della divisione del lavoro sanitario e la sua divisione gerarchica, un mutamento che sposta da una visione verticale a una visione orizzontale (o a rete) la stessa organizzazione del lavoro, in cui acquista valore il profilo professionale.
Il trend del livello meso con la sua divisione del lavoro comporta la sfida della fine della dominanza medica. A livello micro, si rimodula il rapporto medico-paziente, che si basa su tre approcci: paternalista, consumerista, partnership.
Negli ultimi anni sono cambiati i tipi di pazienti e i medici stessi. Oggi il tipo di paziente è consumatore/cliente. Il soggetto dominante è terzo rispetto alla scena clinica ed è il manager. L’incontro terapeutico configura una relazione contrattuale e la stessa relazione professionista-utente è basata sulla libertaà di scelta e quindi di uscita. Da più parti si ragiona con quali forme si possa promuovere la partecipazione ai processi decisionali.
Il modello di partnership ridefinisce il ruolo del paziente che diventa co-produttore. Il soggetto dominante è la collaborazione, diventa un processo interattivo e negoziato, con aumento di potere del cittadino. Persona e reti sociali concorrono ai processi decisionali, per cui la partnersh è la sfida nel livello micro.
La relazione di Giarelli ha offerto diversi spunti di riflessione che sono stati poi sviluppati il giorno successivo, nella seconda sessione dei lavori.
Autore: Redazione FNOMCeO
