Responsabilità medica – Legge Balduzzi e Legge Gelli-Bianco

Responsabilità medica – Legge Balduzzi e Legge Gelli-Bianco –  Deve dunque essere affermato il principio di diritto per cui, in tema di responsabilità del professionista sanitario, qualora il fatto sia stato commesso sotto la vigenza dell’art. 3, c. 1, DL. n. 158/2012(c.d. legge Balduzzi), in presenza di errore dovuto ad imperizia non grave ed intervenuto nella fase esecutiva delle raccomandazioni previste dalle linee guida adeguate al caso specifico, la suddetta previsione deve essere considerata più favorevole di quella di cui all’art. 590-sexies cod.pen. (introdotto con legge n. 24/2017), dal momento che integra una parziale abolitio criminis e non una mera causa di non punibilità, dovendo dunque essere applicata a norma dell’art. 2 cod.pen. La Corte ha inoltre affermato che la legge Gelli-Bianco rimane invece rigidamente limitata alla sola imperizia, e presuppone la perfetta individuazione delle linee guida. In presenza, pertanto, di scostamento, nella fase selettiva, dalle linee guida adeguate al caso di specie, deve escludersi l’applicabilità della causa di non punibilità di cui all’art. 590-sexies cod.pen., anche in presenza di imperizia lieve.  Le Sezioni Unite hanno infatti affermato che, in tema di responsabilità dell’esercente la professione sanitaria, l’art. 590-sexies cod.pen., introdotto dall’art. 6 della legge 8 marzo 2017, n. 24, prevede una causa di non punibilità applicabile ai soli fatti inquadrabili nel paradigma dell’art. 589 o di quello dell’art. 590 cod.pen., e operante nei soli casi in cui l’esercente la professione sanitaria abbia individuato e adottato linee guida adeguate al caso concreto e versi in colpa lieve da imperizia nella fase attuativa delle raccomandazioni previste dalle stesse; la suddetta causa di non punibilità non è applicabile, invece, né ai casi di colpa da imprudenza e da negligenza, né quando l’atto sanitario non sia per nulla governato da linee-guida o da buone pratiche, né quando queste siano individuate e dunque selezionate dall’esercente la professione sanitaria in maniera inadeguata con riferimento allo specifico caso, né, infine, in caso di colpa grave da imperizia nella fase attuativa delle raccomandazioni previste dalle stesse.

FATTO E DIRITTO: M. A. accedeva, in data 4 dicembre 2010, per dolori addominali e nausea, al pronto soccorso dell’ospedale civile di San Benedetto del Tronto, ove, riscontratagli un’infiammazione acuta della colecisti (colecistite acuta), veniva trasferito nel reparto di chirurgia e sottoposto, il 13 dicembre 2010, ad intervento chirurgico di colecistectomia video-laparoscopica. Nel .corso del predetto intervento, nella fase cosiddetta del “clippaggio”, nella quale avviene la legatura mediante clips metalliche dell’arteria e del dotto cistico prima dell’asportazione della colecisti, i medici operatori, per imperizia ed imprudenza, posizionavano erroneamente una clip metallica sul dotto epatico comune, al di sotto della confluenza dei dotti epatici di destra e di sinistra, ostruendo così completamente il deflusso del liquido biliare nel canale intestinale con conseguente versamento dello stesso nella cavità peritoneale. Nei giorni successivi le condizioni del paziente venivano monitorate ed il livello di bilirubina totale e di bilirubinemia diretta tendeva a salire. Il 15 dicembre 2010 era presente ittero. Il 16 dicembre veniva richiesta una ERCP (colangiopancreatografia retrogada endoscopica) all’ospedale di Ancona sulla base di una diagnosi di colecistite acuta, esame che veniva tentato il 17 dicembre. Lo stesso giorno il paziente, rientrato all’ospedale di San Benedetto, veniva sottoposto ad ecografia per sospetto clinico di calcolosi coledocica, ma l’esame veniva marcatamente inficiato dal discreto meteorismo intestinale Si programmava pertanto un’ulteriore ERCP per il 20 dicembre, presso l’ospedale di Fermo, ove veniva ulteriormente tentato. Il medesimo giorno veniva eseguita anche una TAC addominale senza mezzo di contrasto e ColangioRm, le quali permettevano di concludere per ostruzione della via biliare extraepatica con associata raccolta complicata nel letto della colecisti a quest’ultimo livello di maggiore estensione e in sede lateroconale più esteso a destra, nello spazio pararenale destro. Il 21 dicembre veniva eseguita una nuova TAC con mezzo di contrasto ed il paziente veniva trasferito, con lettera a firma del dott. D. S., presso la clinica ospedaliera “Torrette” di Ancona, ove il M. veniva ricoverato con diagnosi di stenosi iatrogena della VBP. Il 22 dicembre il paziente veniva operato in urgenza per intervento chirurgico di caledoco-coledocoanastomosi su tubo di Kher vs epaticodigiunoanastomosi per ittero ingravescente. Nel corso dell’intervento veniva riconosciuto il dotto cistico sul quale era stata applicata la clip metallica nel corso del precedente intervento, nonché individuata la seconda clip presente sul dotto epatico comune, al di sotto della confluenza dei dotti epatici di destra e di sinistra, ad ostruzione completa del lume. Nei giorni 12, 13 e 14 gennaio la situazione rimaneva analoga: il paziente rimaneva sedato, con ventilazione meccanica, circolo e diuresi sostenuti farmacologicamente. Il 14 gennaio si effettuava TAC che evidenziava una falda ^di versamento pleurico bilaterale maggiore a destra. Dal 15 gennaio le condizioni peggioravano rapidamente con crisi epilettiche e segni di insufficienza multiorganica. Il 16 gennaio le condizioni diventavano gravissime e si effettuava una revisione chirurgica. Il 17 gennaio le condizioni si aggravavano essendo il paziente in stato epilettico con crisi convulsive generalizzate. Il giorno 19 gennaio, alle ore 8.00, se ne constatava il decesso. All’esito di questa lunga e complicata vicenda clinica, i giudici di merito ritenevano entrambi di dovere condividere le conclusioni e le osservazioni presentate dal CT dell’accusa, prof. B., il quale ebbe peraltro ad eseguire l’autopsia nell’immediatezza del decesso, a scapito di quelle dei consulenti della difesa, dott. R. e dott. M., ritenendo che questi ultimi si fossero limitati ad esporre astrattamente una serie di dati statistici, senza confrontarsi con le particolarità del caso concreto. I giudici di merito, pertanto, ritenevano senza dubbio provata la responsabilità penale degli imputati per colpa legata ad una loro condotta commissiva, ossia all’errore consistito nel posizionare una clip metallica sul dotto epatico comune, occludendolo totalmente, ritenendo che tale occlusione non potesse considerarsi mera complicanza dell’intervento ma vero e proprio errore dei chirurghi. In secondo luogo, poi, i giudici ritenevano parimenti provata anche la responsabilità colposa omissiva contestata ai due imputati. Fermo restando il grave, inescusabile e determinante errore del posizionamento della clip, infatti, si riteneva che vi fosse stata anche una omessa tempestiva diagnosi differenziale, causalmente rilevante, nel periodo post-operatorio, da parte dei due chirurghi che, dopo avere operato il M., lo avevano seguito nella successiva degenza, omettendo di individuare con la dovuta prontezza l’errore commesso, in violazione delle linee guida specifiche in materia. E’ principio consolidato quello per cui, in tema di omicidio imputabile a colpa medica, non è censurabile in sede di legittimità la decisione con cui il giudice di merito, nel contrasto tra opposte tesi scientifiche, all’esito di un accurato e completo esame delle diverse posizioni, ne privilegi una, purché dia congrua ragione della scelta e dimostri di essersi soffermato sulle tesi che ha ritenuto di non dover seguire (Sez. 4, n. 15493 del 10 marzo 2016, P.C. in proc. Pietramala ed altri, Rv. 266787; Sez. 4, n. 46428 del 19 aprile 2012, Stringa, Rv. 254073).  Tanto premesso, non è seriamente contestabile la sussistenza in capo ai medici imputati di un profilo di consistente colpa comnnissiva, rappresentato proprio dall’errore di tecnica chirurgica verificatosi per avere i sanitari “clippato” il dotto epatico comune, errando nell’interpretazione del campo operatorio, in violazione, in fase esecutiva, delle linee guida, nonché delle regole cautelari poste a tutela della vita del paziente. È evidente come l’errore di tecnica chirurgica, intervenuto nella fase esecutiva delle linee guida, rappresenti un chiaro profilo di colpa generica commissiva da imperizia. 3. Parimenti infondate sono le censure rivolte ai profili di colpa omissiva rimproverabili agli imputati, sub specie di omessa tempestiva diagnosi differenziale.  La giurisprudenza di questa Corte afferma che, in tema di colpa professionale medica, l’errore diagnostico si configura non solo quando, in presenza di uno o più sintomi di una malattia, non si riesca ad inquadrare il caso clinico in una patologia nota alla scienza o si addivenga ad un inquadramento erroneo, ma anche quando si ometta di eseguire o disporre controlli ed accertamenti doverosi ai fini di una corretta formulazione della diagnosi (Sez. 4, n. 21243 del 18 dicembre 2014, Pulcini, Rv. 263492; Sez. 4, n. 46412 del 28 ottobre 2008, Calò, Rv. 242250). Tanto assodato, la giurisprudenza ha avuto modo di esprimersi anche sulla peculiare condizione rappresentata dall’eventuale comportamento colposo dei sanitari intervenuti per curare lesioni da altri causate, escludendo che possa trattarsi di causa interruttiva del nesso causale. Si afferma, infatti, che l’eventuale negligenza o imperizia dei medici, ancorché di elevata gravità, non elide, di per sé, il nesso causale tra la condotta lesiva e l’evento morte, in quanto l’intervento dei sanitari costituisce, rispetto al soggetto leso, un fatto tipico e prevedibile, anche nei potenziali errori di cura, mentre ai fini dell’esclusione del nesso di causalità occorre un errore del tutto eccezionale, abnorme, da solo determinante l’evento letale. Ne consegue, in tal caso, l’applicabilità dell’art. 41, c. 1 e non dell’art. 41, c. 2, cod.pen. (Sez. 5, n. 29075 del 23 maggio 2012, P.G. in proc. Barbagallo, Rv. 253316; Sez. 4, n. 41943 del 4 ottobre 2006, Lestingi ed altro, Rv. 235537), in quanto la mancata eliminazione di una situazione di pericolo (derivante da fatto commissivo od omissivo dell’agente) ad opera di terzi non rappresenta una distinta causa che si innesti nella prima, ma solo una ovvia condizione negativa perché quella continui ad essere efficiente e operante (Sez. 1, n. 11024 del 10 giugno 1998, Ceraudo, Rv. 211606). Più specificamente ancora, in tema di colpa medica, in presenza di una condotta colposa posta in essere da un determinato soggetto, non può ritenersi interruttiva del nesso di causalità una successiva condotta parimenti colposa posta in essere da altro soggetto, quando essa non abbia le caratteristiche dell’assoluta imprevedibilità e inopinabilità; condizione, questa, che non può, in particolare configurarsi quando, nel caso di colpa medica, tale condotta sia consistita nell’inosservanza, da parte di soggetto successivamente intervenuto, di regole dell’arte medica già disattese da quello che lo aveva preceduto (Sez. 4, n. 6215 del 10 dicembre 2009, Pappadà ed altri, Rv. 246421). Resta, infine, da affrontare la questione dell’applicabilità o meno al caso in esame della previsione dell’art. 3, c. 1, di. n. 158/2012 (c.d. legge Balduzzi) ovvero dell’art. 590-sexies cod.pen., introdotto nell’ordinamento con la legge n. 24/2017 (c.d. legge Gelli-Bianco). Al riguardo, occorre sottolineare che la Corte d’Appello riteneva che, nel raffronto fra le due previsioni normative, dovesse, in astratto, trovare applicazione, in quanto più favorevole, a norma dell’art. 2 cod.pen., la legge Balduzzi, e concludeva, in ogni caso, per l’impossibilità di ricondurre il caso di specie sia sotto la previsione di tale legge, sia sotto quella della più recente Gelli-Bianco. Le Sezioni Unite hanno infatti affermato che, in tema di responsabilità dell’esercente la professione sanitaria, l’art. 590-sexies cod.pen., introdotto dall’art. 6 della legge 8 marzo 2017, n. 24, prevede una causa di non punibilità applicabile ai soli fatti inquadrabili nel paradigma dell’art. 589 o di quello dell’art. 590 cod.pen., e operante nei soli casi in cui l’esercente la professione sanitaria abbia individuato e adottato linee guida adeguate al caso concreto e versi in colpa lieve da imperizia nella fase attuativa delle raccomandazioni previste dalle stesse; la suddetta causa di non punibilità non è applicabile, invece, né ai casi di colpa da imprudenza e da negligenza, né quando l’atto sanitario non sia per nulla governato da linee-guida o da buone pratiche, né quando queste siano individuate e dunque selezionate dall’esercente la professione sanitaria in maniera inadeguata con riferimento allo specifico caso, né, infine, in caso di colpa grave da imperizia nella fase attuativa delle raccomandazioni previste dalle stesse (Sez. Un., n. 8770 del 21 dicembre 2017, Mariotti ed altro, Rv.272174). Conseguentemente, è stato affermato che l’abrogato art. 3 comma 1, del d.l. n. 158 del 2012, si configura come norma più favorevole rispetto all’art. 590- sexies cod.pen., introdotto dalla legge n. 24 del 2017, sia in relazione alle condotte connotate da colpa lieve da negligenza o imprudenza, sia in caso di errore determinato da colpa lieve da imperizia intervenuto nella fase della scelta delle linee-guida adeguate al caso concreto (Sez. Un., n. 8770 del 21 dicembre 2017, Mariotti ed altro, Rv. 272175). . Ne consegue che norma più favorevole debba essere considerata, in tale caso, la legge Balduzzi, da applicarsi ultrattivannente a norma dell’art. 2 cod.pen. Deve dunque essere affermato il principio di diritto per cui, in tema di responsabilità del professionista sanitario, qualora il fatto sia stato commesso sotto la vigenza dell’art. 3, c. 1, di. n. 158/2012, in presenza di errore dovuto ad imperizia non grave ed intervenuto nella fase esecutiva delle raccomandazioni previste dalle linee guida adeguate al caso specifico, la suddetta previsione deve essere considerata più favorevole di quella di cui all’art. 590-sexies cod.pen. (introdotto con legge n. 24/2017), dal momento che integra una parziale abolitio criminis e non una mera causa di non punibilità, dovendo dunque essere applicata a norma dell’art. 2 cod.pen. La giurisprudenza ha infatti da tempo chiarito che la limitazione della responsabilità del alle buone pratiche, anche nella ipotesi di errori connotati da profili di colpa generica diversi dall’imperizia (Sez. 4, n. 23283 del 11 maggio 2016, Denegri, Rv. 266903). Per contro, la legge Gelli-Bianco rimane invece rigidamente limitata alla sola imperizia, e presuppone la perfetta individuazione delle linee guida. In presenza, pertanto, di scostamento, nella fase selettiva, dalle linee guida adeguate al caso di specie, deve escludersi l’applicabilità della causa di non punibilità di cui all’art. 590-sexies cod.pen., anche in presenza di imperizia lieve. 6.6. Anche con riferimento a questo profilo di colpa, tuttavia, deve correttamente escludersi l’applicabilità della legge Balduzzi, essendosi in presenza di colpa grave, dovuta ad una deviazione ragguardevole rispetto all’agire appropriato, ossia al parametro dato dal complesso delle raccomandazioni contenute nelle linee guida di riferimento. Il trattamento post-operatorio non presentava alcuna difficoltà nel cogliere e collegare le informazioni cliniche a disposizione e dunque le omissioni degli imputati dovevano considerarsi marcatamente distanti dalle necessità di adeguamento alle peculiarità della patologia e delle condizioni del paziente).

Autore: Marcello Fontana - Ufficio Legislativo FNOMCeO

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