Si stima che nel 2019 si siano verificati 4,95 milioni di casi mortali a livello mondiale associati a ceppi batterici resistenti a multipli antibiotici (multidrug-resistant – MDR) di cui, 1,27 milioni attribuibili direttamente a infezioni di questo tipo. È necessario pertanto intervenire velocemente per evitare che, dal 2050, i decessi raggiungano i 10 milioni l’anno. I batteri MDR sono: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter baumannii e Pseudomonas aeruginosa.
L’Italia, secondo il Centro Europeo per il Controllo delle Infezioni (ECDC), è il paese europeo con la maggiore incidenza di casi (201.584 nel 2015) e di decessi (10.762 nel 2015) da infezioni da batteri MDR.
L’OMS, nell’ambito del programma di lotta all’antibiotico resistenza iniziato nel 2015 e condiviso nel 2017 dalla Commissione Europea, pubblica, il 18 novembre, il libro ‘the WHO AWaRe Antibiotic Book’.
Il libro contiene raccomandazioni cliniche per la gestione di oltre 30 patologie infettive dell’adulto e del bambino contratte sia sul territorio che in ospedale. In particolare nel libro sono definite in modo chiaro le situazioni cliniche in cui gli antibiotici, sulla base delle evidenze scientifiche, non sono necessari perché inutili e per evitare la pressione selettiva che favorisce l’emergere di ceppi resistenti. Inoltre viene stabilito che la durata delle terapie antibiotiche, secondo i nuovi orientamenti, deve essere molto più breve rispetto a quanto consigliato in passato, ma sufficiente a conseguire la guarigione clinica nelle forme di lieve e media gravità. Per evitare che emergano e si diffondano ceppi resistenti, è indispensabile adottare posologie in grado di raggiungere nel sito di infezione concentrazioni sufficienti ad esercitare un effetto letale sui batteri.
Il libro, per supportare i clinici nella prescrizione degli antibiotici di prima e di seconda linea per le infezioni più comuni allo scopo di ridurre il rischio di reazioni avverse e lo sviluppo di resistenze, fa riferimento alla classificazione in 4 gruppi denominate AWaRe. Gli antibiotiici di primo impiego (gruppo Access), quelli da utilizzare in caso di insuccesso o di forme più gravi (Watch) e quelli da lasciare come riserva (Reserve) per i casi intrattabili. Il quarto gruppo elenca quelli da non usare mai (non raccomandati).
Gli antibiotici Access sono a spettro ristretto, hanno un buon profilo di sicurezza e un rischio generalmente basso di indurre resistenze. Sono raccomandati nella terapia empirica (come opzioni di prima o seconda scelta) delle infezioni più comuni.
L’OMS ha stabilito come target per il 2023 che almeno il 60% dei consumi globali di antibiotici a livello nazionale attinga al gruppo Access. Fanno parte di questo elenco, fra gli altri, amoxicillina, amoxicillina/ac. clavulanico, cefazolina, doxiciclina, metronidazolo, nitrofurantoina, sulfametoxazolo/trimetoprim.
Da notare che i fluorchinolonici e i macrolidi sono assenti in quanto la resistenza a queste due classi di antibiotici ha raggiunto percentuali ragguardevoli che ne sconsigliano l’impiego in prima battuta.
Gli antibiotici della lista Watch antibiotici sono a spettro più allargato, hanno un maggior rischio di indurre resistenze e sono raccomandati come opzioni di prima scelta solo in pazienti con presentazioni cliniche più gravi o per infezioni il cui agente etiologico è molto probabilmente resistente agli antibiotici del gruppo Access. Di questa lista fanno parte, fra gli altri, azitromicina e i macrolidi, cefepime, cefixime, cefoxitina, ceftriaxone, minociclina, i fluorochinoloni, fosfomicina orale, i carbapenemi, neomicina orale ed EV, netilmicina, piperacillina/tazobactam, rifampicina, rifaximina, teicoplanina, vancomicina orale ed EV.
Infine, la lista Reserve comprende antibiotici da utilizzare quali ultima scelta in caso di fallimento clinico e microbiologico o per trattare infezioni pericolose per la vita e da germi resistenti a multipli antibiotici.
Nella lista Reserve troviamo, tra gli altri, aztreonam, cefiderocol, ceftaroline-fosamil, ceftazidime/avibactam, ceftolozane/tazobactam, dalbavancina, dalfopristin/quinupristin, daptomicina, eravaciclina, fosfomicina EV, imipenem/cilastatin/relebactam, linezolid, meropenem/vaborbactam.
Il libro OMS comprende anche delle schede infografiche sulle 10 sindromi di piu comune osservazione sia parte del MMG che del pediatra di libera scelta (polmoniti comunitarie, UTI, bronchiti, BPCO, sinusiti, faringiti, linfadeniti batteriche, otiti, faringiti, infezioni denti/cavo orale) tradotte e adattate alla nostra realtà epidemiologica a cura di AIFA-OPERA e raccolte in un booklet che sarà inviato a tutti i medici. Il booklet è un valido e sintetico aiuto in formato tascabile contenente raccomandazioni di terapia antibiotica basata sulle più recenti evidenze scientifiche per i medici che lavorano sul territorio e nelle residenze sanitarie.
È in via di realizzazione anche una ‘app’ da scaricare sui propri smartphone o altri dispositivi elettronici contenente tutto il materiale compreso nei documenti citati.
Sono anche disponibili le prime ‘Raccomandazioni AIFA-OPERA sul trattamento mirato delle infezioni da batteri Gram negativi resistenti a multipli antibiotici’, (OPERA: Ottimizzazione della PrEscRizione Antibiotica) elaborate sulla base delle più recenti evidenze scientifiche e valutate con la modalità GRADE-Adolopment, per contrastare i batteri MDR più frequentemente isolati in Italia in pazienti ospedalizzati e nel territorio (Enterobacterales resistenti alle cefalosporine di 3° generazione, Enterobacterales resistenti ai carbapenemi, Acinetobacter baumannii resistente ai carbapenemi e Difficult-to-Treat [DTR] Pseudomonas spp.).
Tutti i documenti e le applicazioni saranno periodicamente aggiornati sulla base delle nuove prove di efficacia che si renderanno disponibili.
Il difficile momento epidemiologico che stiamo attraversando evidenzia in modo chiaro la rilevanza che il progetto informativo ed educativo che AIFA, riprendendo il progetto OMS, propone su un tema che necessita di veloce un cambiamento di rotta per il bene della popolazione.
Carlo Manfredi
Membro AIFA OPERA (delegato FNOMCeO) Presidente OMCeO Massa Carrara
Autore: Redazione
