L’economia sanitaria è una scienza neutra? Lo chiediamo al Massimo Sargiacomo, docente all’Università Gabriele d’Annunzio, esperto di Management Sanitario e recentemente protagonista dell’incontro di Management Sanitario "Il caso Abruzzo, aspetti economici finanziari e politici della sanità”, svoltosi presso l’Ordine dei Medici di Pescara.
Professore, possiamo parlare dell’economia sanitaria come di una scienza neutra? Si basa sui bisogni di salute della popolazione letti con dati non sempre oggettivi: queste informazioni, sono effettivamente utilizzate per progettare qualità e quantità delle prestazioni sanitarie per i cittadini?
L’aspetto epidemiologico costituisce un fattore essenziale per il governo della spesa sanitaria perché consente di meglio indirizzare le limitate risorse verso gli specifici bisogni di salute espressi pro-tempore dalla collettività regionale, garantendo contemporaneamente efficienza, efficacia ed economicità aziendale e di sistema. Non considerando le persone in maniera neutra agganciamo le risorse disponibili all’effettivo fabbisogno, calibrandone modalità di erogazione, e in funzione del carico di lavoro richiesto possiamo anche quantificare il personale necessario.
Nella realtà della Regione Lombardia, ad esempio, vi è sempre un’adeguata rilevazione epidemiologica a presiedere il governo della spesa sanitaria. In Lombardia le ASL mediamente non sono più “produttrici” di prestazioni ospedaliere, ma solo “acquirenti” di prestazioni. Questo spinge verso una competizione cooperativa, fra Aziende Ospedaliere e privato accreditato, per erogare le prestazioni acquistate dalle ASL.
Bisognerebbe ricordare come funziona, attualmente, il meccanismo di distribuzione dei fondi del SSN…
Giusto: ricordiamo che le Regioni, nel SSN, pur con delle differenze, sono collegate al prelievo fiscale sul territorio attingendo ad una serie di risorse derivanti da tassazione nazionale/regionale e/o da altre entrate tributarie. Una volta generato il fondo complessivo da destinare alla Sanità, le risorse a livello centrale vengono poi ridistribuite fra le varie Regioni. Le Regioni mediamente ricevono le risorse secondo la logica della quota capitaria – pesata secondo alcuni fattori – che è ovviamente proporzionale alla popolazione residente. Le Regioni godono di ampi margini di autonomia nella gestione ed impostazione del proprio servizio sanitario regionale, e possono anche incidere sul finanziamento della propria sanità regionale aumentando la tassazione regionale, entro alcuni limiti, e agire sulle entrate proprie regionali generabili da ticket e da altri proventi. E’ la stessa Regione poi a ridistribuire tale fondo alle ASL in accordo alla logica della quota capitaria. Lo Stato in passato ha deliberato lo stanziamento di contributi statali straordinari, per il risanamento di Regioni in situazioni di disavanzo momentaneo, ancorando però la loro erogazione all’avvicinamento a parametri virtuosi imposti dal Ministero della Salute e dell’Economia.
Entriamo nello specifico del suo territorio: come si presenta attualmente la situazione abruzzese?
In Abruzzo al momento non abbiamo aziende ospedaliere-poli di eccellenza che possano essere creati secondo parametri normativi vigenti, rapportati alla media regionale valutata negli ultimi tre anni, come la degenza ordinaria – che deve essere superiore del 10% – e la complessità dei casi -che deve essere superiore del 20%. Le aziende ospedaliere e quelle universitarie – se e dove si costituiranno – saranno finanziate con i DRG, gli ospedali non aziendalizzati rimarranno a quota capitaria. Il modello di finanziamento della Regione potrà stabilire tariffe saranno uguali per tutte, o invece differenziate/abbattute a seconda dell’erogatore delle prestazioni. La regione Abruzzo, deve muoversi con il piano di rientro, verso il risanamento economico e la riorganizzazione generale anche se il sisma aquilano, anche in termini macroeconomici, ha reso tutto più difficile. Si vedrà solo nel 2010 quanto la tragedia dell’Aquila abbia avuto effetto sulle entrate regionali.
Non è ancora possibile prevedere con esattezza l’effettiva diminuzione delle entrate da tassazione-tributarie (i.e. IRAP, IRPEF, IVA). Vi sarà anche la forte perdita della mobilità attiva che prima affluiva da altre Regioni. Si dovrà anche affrontare, a breve, la riforma della sanità penitenziaria, che ha trasferito a maggio del 2008 l’erogazione dell’assistenza sanitaria negli istituti di pena, dal Ministero della Giustizia (Dipartimento di Amministrazione Penitenziaria) al Ministero della Salute. Per il trasferimento del personale dal DAP al SSN vi saranno ricadute economiche ed amministrative/contabili e si dovranno attivare rilevazioni epidemiologiche immediate circa i bisogni della popolazione carceraria.
Dal punto di vista aziendale bisogna conciliare etica ed economia e il medico deve perseguire obiettivi di salute rispettando vincoli economici. Il sistema DRG lo consente?
Credo che i DRG abbiano una propria valenza e che possano essere efficacemente utilizzati. Creato nell’Università di Yale negli anni settanta come sistema di classificazione della casistica ospedaliera, il modello si lega ad un contesto iso-risorse dove sono presenti gruppi omogenei di diagnosi cui vengono associati dei pesi che riflettono un consumo medio di risorse in funzione della complessità e di caratteristiche simili. Tale metodologia di remunerazione delle prestazioni è vantaggiosa in termini di specializzazione delle attività, aumento dell’appropriatezza nell’uso delle risorse e dell’efficienza operativa fino alla riduzione delle liste di attesa. Il sistema DRG presenta però determinati fattori, endogeni ed esogeni al sistema stesso, che rendono lo stesso criticabile o manipolabile. ra i vari esempi basta segnalare l’aumento ed il finanziamento dei ricoveri impropri, la politica di selezione/scrematura dei pazienti maggiormente remunerativi sotto il profilo del caso trattato e quindi maggiormente redditizie, lo spostamento delle attività verso livelli più remunerativi e le dimissioni precoci e trasferimenti impropri.
Quali proposte come esperto di management sanitario si sente di dare?
Sono diversi gli strumenti utilizzabili per il controllo, la programmazione e la razionalizzazione della spesa sanitaria regionale. Mi sentirei comunque di suggerire alcuni spunti: il cambiamento del modello di finanziamento regionale introducendo una serie di tetti di spesa/prestazioni associati ad una diversificazione o abbattimento delle tariffe; la riduzione dei ricoveri inappropriati e dei posti letto non necessari; la razionalizzare della sanità ospedaliera convenzionata con un accordo di cooperazione e non di competizione fra pubblico e privato; l’indirizzo delle risorse sul territorio in relazione ad un effettivo fabbisogno; la tensione verso un saldo attivo della mobilità interregionale. Anche le liste di attesa potrebbero essere ridotte con una riorganizzazione dei processi lavorativi e con un migliore dimensionamento del personale associato ai relativi carichi di lavoro.Però ricordiamoci che le “ricette”, pur se facili da enumerare, sono oltremodo difficili da attuare…
Lei è Preside della Facoltà di Scienze Manageriali dell’università Gabriele D’Annunzio di Chieti-Pescara e ha attivato un Corso di Laurea triennale in Economia e Management dei Servizi Sanitari nell’Università Telematica Leonardo da Vinci di cui è Presidente. Quali caratteristiche ha questa offerta formativa?
Nella modalità on-line garantiamo l’accesso dei discenti ad una piattaforma di e-learning funzionante tutti i giorni a tutte le ore, con annesso servizio di tutoraggio (link).
Siamo riusciti a portare l’Università nelle case di tutti gli operatori sanitari che avvertano il semplice bisogno di una riqualificazione nel settore economico-manageriale. Nella nostra Università, invece, abbiamo recentemente attivato un Master in Direzione e Management delle Aziende Sanitarie con 60 CFU in un anno, per unire materie economico-aziendali ad un corpus di insegnamenti più di stampo economico puro che comprendono tra l’altro Gestione delle Risorse Umane in Sanità, Psicologia sociale delle Organizzazioni e Tecniche di Valutazione Costi-benefici Costi-efficacia in Sanità.
Autore: Redazione FNOMCeO
